The clinical and morphological analysis of lethal outcomes in adults with leptospirosis

Abstract

Актуальность. Ситуация по заболеваемости лептоспирозом, по информации Роспотребнадзора, на территории Российской Федерации в течение последних лет остается напряжённой, и лептоспироз по-прежнему относится к числу наиболее распространённых зоонозов. Высокая летальность пациентов в последнее время связана с увеличением доли инфицирования серогруппами Icterohaemorrhagiae и Canicola, которые являются более вирулентными по сравнению с другими лептоспирами. Цель. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов от лептоспироза на основании анализа протоколов вскрытий патологоанатомического отделения. Материалы и методы. Для настоящей работы были использованы данные из протоколов вскрытий всех пациентов, умерших от лептоспироза за 22 года (1996-2017 гг.) в Клинической инфекционной больнице им. С. П. Боткина. Анализировались зафиксированные макроскопические и микроскопические изменения, прижизненные и посмертные лабораторные данные, краткая клинико-анамнестическая характеристика случаев. Всего было рассмотрено 112 патологоанатомических протоколов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы Microsoft Office Excel, версия 2016 года, и SPSS. Результаты и выводы. Группы риска по летальному исходу от лептоспироза составляют: мужчины, лица БОМЖ, люди, купа¬ющиеся в реках и озёрах, а также работники животноводческих комплексов, продовольственных мага¬зинов, сантехники, уборщицы, дворники, мусорщики. Пик случаев наблюдается в летне-осенний период. Этиологическая структура оказалось следующей: leptospira interrogans серовар Canicola – 12,5%, Icterohaemorrhagiae – 87,5%. Чувствительность основного использованного метода лабораторной верификации диагноза – РМА – составила лишь 58% и требует совершенствования и/или поиска альтернативы. Клинически ведущими синдромами при жизни у всех пациентов были интоксикационный, геморрагический, менингеальный, признаки поражения почек и печени, миозит. Желтушная форма заболевания развилась у 99% больных умерших от лептоспироза. Интоксикационный синдром развился у всех больных и в 78% случаев сопровождался нейтрофильным лейкоцитозом. Геморрагический синдром характеризовался полиорганным поражением и чаще всего проявлялся кровоизлияниями в коже. Менингит развился в 34% случаев, из них в 92% случаев – серозный, в 8% – гнойный (вероятно, вызван присоединением дополнительной флоры). Серозный менингит при первой люмбальной пункции в 91% случаев сопровождался нейтрофильным лейкоцитозом. 95% пациентов при жизни предъявляли жалобы на боли в икроножных мышцах, менее часто в мышцах поясницы, бедра, верхних конечностей. Суммарно 70% больных страдали анемией разной степени тяжести, развивающейся вследствие гемолиза и/или кровопотери. Несовпадение основного клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено в 16% случаев, при этом чаще всего клиницистами ошибочно в качестве основного заболевания выносился хронический гепатит в цирротической стадии. Верификация верного основного диагноза клиницистами затруднялась наличием таких сопутствующих заболеваний, как хронический алкоголизм, ХВГ, хронический пиелонефрит и др. Также диагностику усложнило позднее обращение за медицинской помощью, госпитализация части больных в тяжёлом состоянии без данных эпидемиологического анамнеза, невысокая чувствительность лабораторных методов верификации диагноза, нетипичный для серозного менингита нейтрофильный лейкоцитоз у большинства больных при первой пункции. Частыми причинами смерти у людей с лептоспирозом были: интоксикационный (81% наблюдений), геморрагический (69%) синдромы, отёк лёгких (90%), отёк головного мозга (13%), острый миокардит (21%), острая почечная (10%), печёночная (5%), печёночно-почечная (85%), острая сердечно-сосудистая (81%) недостаточности. В большинстве случаев имело место сочетание нескольких механизмов танатогенеза. Некоторые из выявленных изменений в целом согласуются с данными литературы и других исследований, часть являются новыми, актуальными для специалистов по инфекционным заболеваниям.

Relevance. According to Rospotrebnadzor statistics, in recent years the incidence of leptospirosis has remained tense in the Russian Federation, and leptospirosis is still one of the most common zoonoses. The high mortality rate of patients in recent times has been associated with an increase in serogroup infections by Icterohaemorrhagiae and Canicola, which are more virulent than other Leptospira. Goal. Clinical and morphological characteristics of lethal outcomes from leptospirosis based on analysis of autopsy protocols of the pathological department. Materials and methods. For the present work, data was used from autopsy reports of all patients who died from leptospirosis during 22 years (1996-2017) at the Clinical Infectious Disease Hospital named after. S. P. Botkin. The recorded macroscopic and microscopic changes, intravital and post-mortem laboratory data, a brief clinical and anamnestic characteristic of the cases was analyzed. A total of 112 pathological protocols was examined. Statistical processing of the obtained data was carried out using the statistical program Microsoft Office Excel, version 2016, and SPSS. Results and conclusions. The risk groups for death from leptospirosis are: men, homeless people, people bathing in rivers and lakes, as well as workers of livestock complexes, food stores, plumbers, cleaners, janitors, garbage collectors. The peak occurs during the summer-autumn period. The etiological structure was as follows: Leptospira interrogans serovar Canicola - 12.5%, Icterohaemorrhagiae - 87.5%. The sensitivity of the main laboratory method used for diagnosis verification - RMA - was only 58% and needs to be improved and/or search for alternatives. The clinically leading syndromes during life, in all patients were intoxication, hemorrhagic, meningeal, signs of kidney and liver damage, myositis. The icteric form of the disease developed in 99% of patients who died from leptospirosis. Intoxication syndrome developed in all patients and in 78% of cases was accompanied by neutrophilic leukocytosis. The hemorrhagic syndrome was characterized by multiple organ involvement and was most often manifested by hemorrhages in the skin. Meningitis developed in 34% of cases, of which in 92% of cases - serous, in 8% - purulent (probably, caused by the addition of other bacterial flora). Serous meningitis at the first lumbar puncture in 91% of cases were accompanied by neutrophilic leukocytosis. 95% of patients complained of pain in the calf muscles, less often in the muscles of the lower back, thigh, and upper extremities. Overall, 70% of patients suffered from anaemia of varying degrees of severity resulting from hemolysis and/or blood loss. The mismatch of the main clinical and pathoanatomical diagnoses was detected in 16% of cases, and more often, clinicians mistakenly committed chronic hepatitis in the cirrhotic stage as the main disease. The verification of the correct basic diagnosis by clinicians was hampered by the presence of concomitant diseases such as chronic alcoholism, chronic viral hepatitis, chronic pyelonephritis, etc. The diagnosis was also complicated by the late request for medical help, hospitalization of some patients in serious condition without an epidemiological anamnesis data, the low sensitivity of laboratory methods for verifying the diagnosis, and neutrophilic leukocytosis atypical for serous meningitis in most patients with the first puncture. Common causes of death in people with leptospirosis were: intoxication (81% of cases), hemorrhagic (69%) syndromes, pulmonary edema (90%), cerebral edema (13%), acute myocarditis (21%), acute renal (10%)), hepatic (5%), hepatic-renal (85%), acute cardiovascular (81%) failure. In most cases, there was a combination of several mechanisms of thanatogenesis. Some of the identified changes are generally consistent with the literature and other studies, some are new, relevant for specialists in infectious diseases.