New approach to thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke

Abstract

В течение многих лет спорным являлся вопрос о необходимости проведения системной тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). На данный момент безопасность и эффективность системной ТЛТ при ИИ доказана. Однако до сих пор нерешенным остается вопрос о необходимости использования ТЛТ у пациентов с ИИ старше 80 лет. Известно, что старческий возраст – неблагоприятный прогностический фактор при инсульте. Однако по данным исследования IST-3, не подтверждено влияние возраста на клинический исход при проведении ТЛТ. Исследование ENCHANTED доказало, что доза альтеплазы 0.6мг/кг не хуже по эффективности дозы 0.9мг/кг, и в 2 раза безопаснее по развитию геморрагической трансформации (ГТ). В данной работе представлен новый подход к проведению ТЛТ у пациентов с ИИ. Материалы и методы: Были проанализированы данные по 155 пациентам, лечившихся в СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница» в 2017 и 2018 годах. Оценка рисков ТЛТ проводилась шкалой DRAGON, при высоком риске геморрагической трансформации, для ТЛТ применялась дозировка альтеплазы 0.6мг/кг. Средний возраст 70,4 года (минимум=29, максимум=96), 70 женщин, 85 мужчин. Среднее время от дебюта инсульта до начала ТЛТ 137,6 минут. Оценка динамики вычислялась непараметрическими критериями Знаков, Вилкоксона и Фридмана. Цель исследования: оценить эффективность и частоту развития побочных эффектов при тромболитической терапии с использованием нового подхода. Результаты: ТЛТ проводилось пациентам только при отсутствии противопоказаний, балл по ASPECTS у всех пациентов был не ниже 9. Средний показатель NIHSS до ТЛТ 12,0±5,7 (максимум 25, минимум 4). После ТЛТ выписано из стационара 127 пациентов, 8 пациента умерли (18,1%) (из них 8 пациентов с геморрагической трансформацией (5.2%)). Умершие пациенты были более тяжелыми (средний показатель NIHSS — 17.9±5.1). Группа старше 80 (средний возраст = 84.5, минимум = 80, максимум =96) – 39 пациентов. Средний показатель NIHSS до ТЛТ 14,5±5,1 (максимум 24, минимум 5). После ТЛТ выписано 27 пациентов, 12 пациентов умерли (30,8%). Не произошло ни одной ГТ. Группа 60 – 79 лет (средний возраст = 71.4, минимум = 60, максимум = 79) – 86 пациентов. Средний показатель NIHSS до ТЛТ 11,8±5,6 (максимум 27, минимум 4). После ТЛТ выписано 70 пациентов, 16 пациентов умерли (18,6%). Группа до 60 лет (средний возраст = 47,4, минимум = 29, максимум = 59) – 13 пациентов. Средний показатель NIHSS до ТЛТ 9.6,0±5,7 (максимум 22, минимум 4). Все пациенты выписаны. Заключение: ТЛТ больных с повышенным риском геморрагической трансформации альтеплазой 0.6мг/кг - эффективный метод лечения ишемического инсульта. Несмотря на старческий возраст и тяжесть заболевания по NIHSS, при отсутствии противопоказаний, ТЛТ целесообразнее проводить, давая таким пациентам шанс на выживание и уменьшение степени инвалидизации.

Background Efficiency of thrombolytic therapy acute ischemic stroke treatment has been questioned for many years. Recent trials showed strong evidence of its safety and efficacy. However there are still issues if tPA treatment is indicated for senior patients older than 80 y.o. Aging patients are a well – recognized negative prognostic factor in stroke management. However in International stroke study 3 (IST-3) it was stated that age is not an influential factor on the clinical outcome expected. ENCHANTED study showed that thrombolysis alteplase dose 0,6 mg/kg was as effective as alteplase dose 0,9 mg/kg and twice as safe considering hemorrhagic transformation risks. In this study presented a new approach thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke. Materials and methods: 155 patients presenting with stroke underwent tPA treatment at Saint Petersburg State Hospital named after Saint Elizabeth, in 2017 and 2018 years. Risk assessment was based on DRAGON scale. Considering a high risk of hemorrhagic transformation the alteplase dose was set 0.6 mg / kg. Mean age 70.4 y.o. (max. 29 y.o., min. 96 y.o.) 70 female, 85 male patients. Mean time from initial presentation of stroke before starting tPA – 137.6 min. Statistical analysis was carried out using nonparametric criteria (Sign criteria, Wilcoxon and Friedman tests, Spearman's coefficient). Purpose: Analysis of low dose tPA treatment in acute ischemic stroke patients of different age groups. Identifying the impact of the patient’s age on the clinical outcome Results tPA was carried out in patients without contraindications. ASPECTS scale rate was higher than 9 points in all patients. NIHSS mean score before tPA treatment was 12.0±5,7 (max. 25, min. 4). DRAGON scale rate was more than 5. 127 patients were alive at the discharge from the hospital, 28 patients died (18.1%) including 8 patients with hemorrhagic transformation complication (5.2%). Died patients had higher NIHSS score on admission (17.9±5.1), their condition was worse, compared with survived patients. Age group >80 (mean age 84.5 y.o., min. 80, max. 96) –39 patients Mean NIHSS score before tPA 14.5±5.5 (max. 24, min. 5) 27 patients were alive at the discharge from the hospital, 12 patients died (30,8%) No hemorrhagic transformation occur in this age group. Age group 60-79 y.o. (mean age 71.4 y.o., min. 60, max. 79) – 86 patients Mean NIHSS score before tPA 11.8±5.6 (max. 27, min. 4) 70 patients were alive at the discharge from the hospital, 16 patients died (18.6%) Age group < 60 y.o. (mean age 47.4 y.o., min. 29, max. 59) – 13 patients Mean NIHSS score before 9.6±4.8 (max. 22, min. 4) All 30 patients were alive at the discharge from the hospital. Conclusion: tPA treatment in high risk patients for hemorrhagic transformation using alteplase dose 0,6 mg/kg is an effective method in stroke management. Despite senior age group and high NIHSS score, tPA should be in consideration as a treatment option, giving to such patients hope for survival and decrease in the complications rate.