Dynamics of hemostasis indices in patients after endoprosthetics of the abdominal aorta

Abstract

Актуальность: Аневризма брюшной аорты (АБА) является достаточно распространенным заболеванием среди населения и является источником риска прогрессирующей дилатации, разрыва и кровоизлияния, смертность при которых достигает 70-80% при неоказанной вовремя помощи. Несмотря на успехи в скрининге аневризм в отдельных странах и их лечении, разрыв АБА остается одной их основных причин смерти пожилых людей. В настоящее время доказано преимущество эндоваскулярного протезирования по сравнению с открытыми операциями по реконструкции АБА в отношении частоты периоперационных осложнений. Высокая агрегационная способность тромбоцитов является строгим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Уровни Р-селектина и интегрина бета-3, исследуемые в данной работе, являются достоверными показателями активности тромбоцитов при АБА и маркером их гиперфункции. Определение данных маркеров является крайне необходимым, так как может в конечном итоге прогнозировать клинические исходы у пациентов. Тромбоциты, один из основных компонентов системы гемостаза, одновременно играют важную роль в процессах ангиогенеза и реализации иммунологических реакций. Однако адекватный контроль функциональной активности тромбоцитов является в настоящее время нерешенной проблемой клинической лабораторной диагностики. Последние рекомендации Американской ассоциации торакальных хирургов (АССР 2012) не предусматривают лабораторный мониторинг антиагрегантной терапии. В данной работе анализируется показатель содержания моноцитов и показатели циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) периферической крови, которые являются прямыми клеточными маркерами повреждения и ремоделирования эндотелия. В работе также произведено исследование и сравнительная оценка количества тромбоцитов в плазме крови, функциональная активность тромбоцитов, выраженная в относительном количестве гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов и уровня экспрессии Р-селектина до и после индукции АДФ, у пациентов в до- и послеоперационные периоды. Цель: Целью данной работы является анализ влияния метода эндопротезирования АБА на динамику показателей гемостаза и степень эндотелиальной дисфункции. Задачи исследования: 1) Провести сравнительную оценку показателей функциональной активности тромбоцитов, выраженной в количестве гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов и уровня экспрессии Р-селектина, количества моноцитов и ЦЭК у пациентов с большой аневризмой (БА) и малой аневризмой (МА) брюшной аорты; 2) Провести анализ динамики показателей количества моноцитов и ЦЭК у пациентов до и после операции эндопротезирования АБА; 3) Провести анализ показателей активности тромбоцитов до и после операции эндопротезирования АБА. Новизна исследования: На настоящий момент нет широкого практического применения лабораторного мониторинга функциональной активности тромбоцитов и антиагрегантной терапии у пациентов после эндопротезирования АБА. Практическая значимость: Оценка функциональной активности тромбоцитов, количественных показателей ЦЭК и моноцитов показало эффективность метода эндопротезирования АБА и диагностическую значимость определения данных показателей. Материалы и методы: Проведено проспективное когортное исследование. В исследование были включены 63 пациента обоего пола в возрасте от 49 до 85 лет с инструментально верифицированными АБА. Пациенты находились на обследовании и лечении в СПбГБУЗ Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России за период с марта 2016 года по октябрь 2017 года. Обследование проводилось в три этапа: не более, чем за 10 дней до операции эндоваскулярного протезирования (ЭВП), которой подвергались пациенты без противопоказаний с аневризмами диаметром > 50 мм, в ранний послеоперационный период (от 2 до 4 недель после операции эндоваскулярного протезирования) и в поздний послеоперационный период (от 6 до 18 месяцев после операции). Отдельному обследованию подвергались пациенты с малыми аневризмами с диаметром от 30 до 50 мм, которые не подлежали в момент обследования оперативному лечению. Лабораторные данные были получены на базе центральной клинико-диагностической лаборатории ГБОУ Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова методом проточной цитометрии. Все группы пациентов были сравнимы по возрасту, частоте основных факторов риска и фармакотерапии. Практически все пациенты во всех группах получают антитромботические препараты. В группу сравнения было включено 10 человек без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Выводы: Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение показателей содержания Р-селектина, выраженного в показателе CD62 стимулированного АДФ, у пациентов с МА по сравнению с группой пациентов с БА. Также наблюдается достоверный (р<0,05), более чем в 2 раза, высокий показатель относительного количества рецепторов СD62 Р-селектина при МА по сравнению с БА. Обнаружена статистически значимая (р=0,04) разница в показателях содержания количества гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов у пациентов с БА, выраженного в показателе CD61 стимулированных АДФ, и МА. Это свидетельствует о более высоком показателе активности тромбоцитов в группе пациентов с МА. Кроме того, полученные данные указывают на взаимосвязь между тяжестью патологического процесса и степенью функциональной активности тромбоцитов; 2. Выявлена статистически значимая (р=0,02) разница в показателях моноцитов. Показатели моноцитов снижены в группе пациентов с БА по сравнению с группой МА. Это может свидетельствовать о выраженной инфильтрации данными клетками пораженного участка сосуда и отражает степень патологического процесса; 3. У пациентов с АБА было обнаружено 5-кратное увеличение ЦЭК по сравнению с уровнем ЦЭК здоровых доноров. Выявлена положительная корреляция между показателями количества ЦЭК и моноцитов, а также с размером аневризм в группе пациентов с БА в дооперационном периоде; 4. Имеется положительная корреляционная связь между количеством ЦЭК и маркером Р-селектина (CD62 стимулированный АДФ), а также с относительным количеством данных рецепторов у пациентов в ранний послеоперационный период. Выявлена тенденция к снижению количества ЦЭК, которая достигла статистической значимости (р = 0,03), практически в 2 раза, между группой пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах. По-видимому эти изменения отражают степень повреждения участка брюшной аорты и роль эндотелия и субэндотелия в развитии АБА. В динамике моноцитов имеется статистически значимая (р=0,01) тенденция к увеличению показателя в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями, имеется тенденция к снижению данного показателя в отдаленном периоде. Полученные данные об изменениях числа ЦЭК и показателя содержания моноцитов периферической крови в отдаленном послеоперационном периоде может указывать на то, что метод EVAR обеспечивает долгосрочное выключение участка аневризмы из кровотока и снижении риска сердечно-сосудистых событий; 5. Выявлена значимая (р=0,02) разница в относительных показателях гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов у пациентов в дооперационном и отдаленном послеоперационном периоде. Эти изменения указывают на взаимосвязь между тяжестью патологического процесса и степенью функциональной активности тромбоцитов у оперированных пациентов и дают возможность в перспективе разрабатывать новые направления в лечении аневризматической болезни.

Actuality: (AАA) are the common disease among the population and is a source of risk of progressive dilatation, rupture and hemorrhage, mortality at which reaches 70-80% with unproven help on time. Despite the success in screening aneurysms in several countries and their treatment, the AAAs rupture remains one of the main causes of death of the elderly. The advantage of endovascular aortic repair is proved in comparison with open operations on AAAs reconstruction with regard to the frequency of perioperative complications. The high aggregation capacity of platelets is a risk factor for the development of cardiovascular diseases. The levels of P-selectin and beta-3 integrin examined in this study are indicators of platelet activity in AAA and are markers of their hyperfunction. The definition of these markers is extremely necessary, since it can eventually predict the patients clinical outcomes. Platelets, one of the main components of the hemostasis system, simultaneously play an important role in the processes of angiogenesis and the realization of immunological reactions. However, an adequate control of the functional activity of platelets is currently an unsolved problem in clinical laboratory diagnostics. The latest recommendations of the American Association of Thoracic Surgeons (ASSR 2012) do not provide for laboratory monitoring of antiplatelet therapy. In this work we also analyze the monocyte content index and circulating endothelial cell (CEC) parameters of peripheral blood that are direct cell markers of damage and remodeling of the endothelium. A high amount of CEC in peripheral blood is associated with a high risk of developing cardiovascular pathologies. In this study we also analyze the platelet count in blood plasma, platelet functional activity, expressed in the relative amount of glycoprotein (GP) IIb / IIIa receptors and the expression level of P-selectin before and after ADP - induction, were performed in patients in pre- and postoperative periods. Purpose: The aim of this work is to analyze the influence of endovascular repair of AAA on the dynamics of hemostasis parameters and the degree of endothelial dysfunction. Research objectives: 1) Research a comparative assessment of platelet functional activity, expressed in the number of glycoprotein (GP) IIb / IIIa receptors and P-selectin expression level, patients monocyte and CEC count with large aneurysm (LA) and small aneurysm (SA) of the abdominal aorta; 2) Analyze the dynamics of monocyte and CEC counts before and after the operation of endovascular repair of AAA; 3) Analyze the platelet activity indices before and after the operation of endovascular repair of AAA . Novelty of research: Nowadays, there is no wide practical application of laboratory monitoring of the functional activity of platelets and antiplatelet therapy of patients after endovascular repair of AAA. Practical significance: Evaluation of the functional activity of platelets, quantitative indicators of CEC and monocytes has shown the effectiveness of the endovascular repair of AAA and the diagnostic significance of the determination of these indicators. Materials and methods: A prospective cohort study had been held. The study included 63 patients of both sexes aged 49 to 85 years with instrumentally verified AAA. Patients were on examination and treatment in the L.G. Sokolov Memorial Hospital №122 for the period from March 2016 to October 2017. The examination was conducted in three stages: no more than 10 days before the operation of endovascular repair, which patients underwent without contraindications with an aneurysm with a diameter> 50 mm, in the early postoperative period (2 to 4 weeks after endovascular repair) and in late postoperative period (6 to 18 months after surgery). A separate examination was made of patients with small aneurysms with a diameter of 30 to 50 mm, which were not subject to examination at the time of surgical treatment. Laboratory data were obtained on the basis of the Central Clinical Diagnostic Laboratory of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov method of flow cytometry. All patient groups were comparable in age, frequency of major risk factors and pharmacotherapy. Almost all patients in all groups receive antithrombotic drugs. The comparison group included 10 people with no signs of cardiovascular disease. Conclusions: 1) A significant (p <0.05) increase in P-selectin level, expressed in ADP - stimulated CD62, in patients with SA compared with the LA group was found. There is also a significant (p <0.05), more than 2-fold, high ratio of the relative number of CD62 P-selectin receptors in SA compared to LA. A statistically significant (p = 0.04) difference in the glycoprotein (GP) IIb / IIIa receptor level in patients with LA, expressed as CD61-stimulated ADP, and SA was found. That indicates a higher platelet activity in the SA group. In addition, this fact indicate a relationship between the severity of the pathological process and the degree of functional activity of platelets; 2) A statistically significant (p = 0.02) difference in monocyte counts was revealed. Monocyte counts are lower in the group of patients with LA compared with the SA group. This may indicate a infiltration by these cells of the affected area of the vessel and reflects the degree of the pathological process; 3) Patients with AAA were found to have a 5-fold increase in CEC compared to the level of CEC of healthy donors. A positive correlation was found between the indices of the number of CEC and monocytes, as well as the size of aneurysms in the group of patients with LA in the preoperative period;4) There is a positive correlation between the amount of the CEC and the P-selectin marker, as well as the relative amount of these receptors in patients in the early postoperative period. There was a tendency to decrease the amount of CEC, which reached statistical significance (p = 0.03), almost 2 times, between the group of patients in the early and late postoperative periods. Apparently, these changes reflect the extent of damage of the abdominal aorta and the role of endothelium and subendothelium in the development of AAA. In the dynamics of monocytes there is a statistically significant (p = 0.01) tendency to an increase in the early postoperative period in comparison with preoperative values, there is a tendency of monocytes decrease in the long-term period. The data of the changes in the number of the CEC and monocyte count in the long-term postoperative period may indicate that the EVAR method provides long-term shutdown of the aneurysm from the bloodstream and a reduction in the risk of cardiovascular events; 5) Significant (p = 0.02) difference in relative parameters of glycoprotein (GP) IIb / IIIa receptors in the pre-operative and long-term postoperative period was revealed. These changes point to the relationship between the severity of the pathological process and the degree of functional activity of platelets in the operated patients and make it possible in the future to develop new directions in the treatment of an aneurysmal disease.