The tactics of monochorionic multiple pregnancy management complicated by the syndrome of reversed arterial perfusion

Abstract

Тактика ведения многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии. Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) — это одно из специфических осложнений монохориальной беременности, при котором у одного из плодов, плода-акардиуса, не формируется функционирующее сердце. Его антенатальное развитие определяется наличием сосудистых анастомозов с системой гемодинамики второго плода, плода-помпы. Цель исследований: провести ретроспективный анализ течения беременности при монохориальном многоплодии, осложненном синдромом обратной артериальной перфузии, и оценить эффективность различных тактик ведения беременности с применением: оперативного вмешательства, методом лазерной коагуляции сосудов акардиуса; выжидательной тактики. Провести анализ перинатальных исходов для выжившего плода-помпы. Задачи исследования: 1. Изучить теоретические основы СОАП, методы его диагностики и коррекции. 2. Исследовать алгоритм ультразвуковой диагностики, который позволит верифицировать синдром обратной артериальной перфузии на раннем этапе пренатальной диагностики в конце I триместра. 3. Рассмотреть критерии, которые позволяют выбрать тактику ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии. 4. Провести статистический анализ особенностей кровообращения плода-помпы и оценить риски осложнений после оперативного внутриматочного вмешательства, методом лазерной коагуляции сосудов пуповины плода-акардиуса. 5. Провести статистический анализ особенностей кровообращения плода-помпы в группе выжидательной тактики в период III триместра. Материалы и методы: в период с 2004-2018 гг. проведен сравнительный анализ 29 пациенток с монохориальной двухплодной беременностью, осложненной TRAP-синдромом, наблюдавшихся в СПбГБУЗ «Родильный дом №17». Результаты: из 29 случаев в 28 имела место монохориальная диамниотическая двойня, в 1 случае-монохориальная моноамниотическая двойня. Средний срок постановки диагноза СОАП составил 16,1 недель. В 14 случаях была выбрана выжидательная тактика, в 15 случаях – оперативная тактика. Выжидательная тактика включала в себя проведение динамического ультразвукового исследования каждые 2 недели. В 2 случаях при сроке беременности 15-17 недель произошла спонтанная редукция плода-помпы. В 12 случаях беременность была пролонгирована, средний срок родоразрешения составил 35,4 недель. У 15 пациенток была выбрана оперативная тактика ведения, при которой проводилась операция лазерной коагуляции магистральных сосудов плода-акардиуса. В данной группе имели место 3 случая антенатальной гибели плода-помпы: в 1 случае во время операции, у 1 пациентки – на первые и у 1 – на третьи сутки после хирургического вмешательства. При этом средний срок родоразрешения составил 35,7 недель. Заключение: 1. В данном исследовании разработаны ультразвуковые критерии для верификации многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии: • монохориальная беременность; • у плода-помпы визуализируется нормальное анатомическое строение, у плода-акардиуса не визуализируются нормальное анатомическое строение, особенности эмбриологического развития; • при цветном допплеровском картировании регистрируется кровоток в сосудах тела и пуповины плода-акардиуса, но главный критерий-отсутствие сердечной деятельности плода-акардиуса; • наличие крупного артерио-артериального анастомоза между артериями пуповин двух плодов; • особенность гемоциркуляции двух плодов: от плода-помпы по пупочной артерии отекает низкооксигенированная кровь, где в небольшом количестве направляется в артерию пуповины плода-акардиуса (обратный ток крови) и обеспечивает кровоснабжение его организма. 2. Главные критерии выбора тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, критерии соотношения массы плода-акардиуса к массе плода-помпы: • если критерий ≥ 0,5 – рекомендовано проведение оперативного внутриматочного вмешательства, метод лазерной коагуляции сосудов плода-акардиуса; • если критерий <0,5 – рекомендовано проведение выжидательной тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, где выживаемость плода-помпы превышает 80%. 3. Оперативное внутриматочное вмешательство, методом лазерной коагуляции сосудов плода-помпы, главным образом снижает сердечную недостаточность плода-помпы. Цветное допплеровское картирование подтверждает снижение пульсационного индекса в венозном кровотоке при динамическом наблюдении в течение недели после оперативного вмешательства. Истмико-цервикальная недостаточность является одной из причин невынашивания беременности после проведения лазерной коагуляции сосудов плода-акардиуса. 4. В группе выжидательной тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, при исследовании цветного допплеровского картирования была выявлена сердечная недостаточность плода-помпы в временной промежуток в III триместре, увеличение показателя пульсационного индекса в венозном протоке плода-помпы > 1,00 требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

The management of multiple pregnancy with twin reversed arterial perfusion. Twin reverse arterial perfusion syndrome (TRAP) is one of the specific complications of monochorionic pregnancy, in which one of the fetuses, the acardiac twin, does not develop a functioning heart. It`s antenatal development is determined by the presence of vascular anastomoses with the hemodynamic system of the second twin, the pump twin. Objective of the research: to conduct a retrospective analysis of the course of pregnancy in monochorionic multiple pregnancies complicated by the reverse arterial perfusion syndrome, and to evaluate the effectiveness of various tactics of pregnancy management using: surgical intervention, the method of laser coagulation of acardius vessels; wait-and-see tactics. Analyze perinatal outcomes for the surviving pump twin. Research objectives: 1. To study the theoretical foundations of ESR, methods of its diagnosis and correction. 2. To investigate the algorithm of ultrasound diagnostics, which will allow to verify the reverse arterial perfusion syndrome at the early stage of prenatal diagnosis at the end of the first trimester. 3. Consider the criteria that allow you to choose the tactics of management of monochorionic multiple pregnancies complicated by reverse arterial perfusion syndrome. 4. Conduct a statistical analysis of the features of blood circulation to assess the risks of complications after surgical intrauterine intervention, using laser coagulation of fetal umbilical cord vessels-acardius. 5. To conduct a statistical analysis of the features of pump twin blood circulation in the group of wait-and-see tactics during the third trimester. Materials and methods: in the period from 2004-2018 comparative analysis was carried out of 29 patients with monochorionic twin pregnancy complicated by TRAP-syndrome, who were observed at the St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "Maternity Hospital No. 17". Results: of 29 cases, 28 had monochorionic diamniotic twins, 1 case had monochorionic monoamniotic twins. The average time to diagnose TRAP syndrome was 16.1 weeks. In 14 cases, a wait-and-see tactic was chosen, in 15 cases - an operative tactic. Expectant management included dynamic ultrasound examination every 2 weeks. In 2 cases, at a gestational age of 15-17 weeks, a spontaneous reduction of the pump twin occurred. In 12 cases, pregnancy was prolonged, the average delivery time was 35.4 weeks. In 15 patients, the surgical tactics of management was chosen, in which the operation of laser coagulation of the great vessels of the acardiac twin was performed. In this group, there were 3 cases of antenatal death of a pump-fetus: in 1 case during surgery, in 1 patient - on the first day and in 1 - on the third day after surgery. The average delivery time was 35.7 weeks. Conclusion: 1. In this study, ultrasound criteria were developed for the verification of multiple pregnancies complicated by reverse arterial perfusion syndrome: • monochorionic pregnancy; • normal anatomical structure is visualized in the pump twin, normal anatomical structure and features of embryological development are not visualized in the acardiac twin; • color doppler mapping records blood flow in the vessels of the body and umbilical cord of the acardiac twin, but the main criterion is the absence of cardiac activity of the acardius fetus; • the presence of a large arterio-arterial anastomosis between the umbilical cord arteries of two twin; • the peculiarity of the hemocirculation of two twins: low-oxygenated blood flows from the pump twin through the umbilical artery, where a small amount is sent to the umbilical cord artery of the acardiac twin (reverse blood flow) and provides blood supply to its body. 2. The main criteria for the choice of tactics for the management of monochorionic multiple pregnancy complicated by reverse arterial perfusion syndrome, the criteria for the ratio of fetal mass-acardiac twin to fetal mass-pump twin: • if the criterion is ≥ 0.5 – surgical intrauterine intervention is recommended, the method of laser coagulation of fetal vessels-acardiac twin; • if the criterion is <0.5 – it is recommended to conduct a wait-and-see strategy for the management of monochorionic multiple pregnancies complicated by reverse arterial perfusion syndrome, where the survival rate of the pump twin exceeds 80%. 3. Surgical intrauterine intervention, by laser coagulation of pump twin vessels, mainly reduces pump twin heart failure. Color Doppler mapping confirms a decrease in the pulsation index in the venous blood flow during dynamic observation during the week after surgery. Isthmic-cervical insufficiency is one of the causes of miscarriage after laser coagulation of fetal vessels-acardiac twin. 4. In the group of wait-and-see management of monochorionic multiple pregnancy complicated by reverse arterial perfusion syndrome, color doppler mapping revealed pump twin heart failure in the time interval in the third trimester, an increase in the pulsation index in the venous duct of the fetal pump > 1.00 requires urgent delivery by caesarean section.