Treatment of lipid metabolism disorders in outpatient practice

Abstract

Лечение нарушений липидного обмена в условиях амбулаторной практики Цель исследования: Изучить выраженность нарушений липидного обмена у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, находящихся на амбулаторном наблюдении в ММЦ «СОГАЗ» и возможности фармакологической коррекции гиперлипидемии (ГЛП). Материал и методы: Обследовано 130 больных ОВР (мужчин – 57,7%), проходящих лечение в ММЦ «СОГАЗ» в период с 2011 по 2017 год. Средний возраст 67,1±0,94 года, медиана наблюдения – 4 года. Основными нозологическими формами пациентов являлись ИБС (55 чел.), сахарный диабет, тип 2 (27 чел.) и артериальная гипертония (48 чел.). 75% пациентов имели сочетание 2-х и более перечисленных заболеваний. Величина риска определялась в соответствии с рекомендациями Европейского общества атеросклероза (EAS) 2016 года. Все пациенты на момент включения получали гиполипидемическую терапию. Монотерапия статинами проводилась у 102 больных (78,5%). Терапию второй линии (статин + эзитимиб, или статин + фенофибрат) получало 28 больных (21,5%). В качестве третьей линии терапии была рассмотрена терапия гуманизированными моноклональными антителами, относящимися к классу ингибиторов PCSK9 (бокоцизумаб) в сочетании со статином (n=5). Результаты: Средний уровень ХС на этапе включения составил 5,8±0,1, ХС ЛНП - 3,54±0,09, ТГ - 2,05±0,11 и ХС ЛВП - 1,34±0,03 ммоль/л; средние дозы симвастатина 22,3±3,02, аторвастатина 20±1,06 и розувастатина 15,48±2,02 мг/сутки. В процессе наблюдения режим приема от низкодозовой к среднедозовой и от среднедозовой к высокодозовой терапии был изменен у 33,3% и 16,2% больных соответственно. К окончанию периода наблюдения в подгруппе пациентов, принимающих статиновую терапию, средний уровень ХС ЛНП составил 2,23±0,06 ммоль/л, в подгруппе пациентов, получающих терапию второй линии - 2,21±0,17 ммоль/л (2–1: p >0,05), и у пациентов, получавших терапию третьей линии - 0,9±0,37 ммоль/л (3–2, 1: p <0,05). На монотерапии статинами целевой уровень ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л, и/или снижение на 50% и более от исходного уровня) был достигнут у 40 больных (39,2%), что значимо выше популяционных данных (исследование АРГО, 2015) и сопоставимо с Европейскими данными (DYSIS, 2013). При сочетании с эзитимибом или фенофибратом целевой уровень был достигнут у 13 (46,4%), и у всех больных, принимающих третью линию терапии. Отмеченная терапия не сопровождалась ростом нежелательных явлений (значимое повышение трансаминаз, миопатии), требовавших отмены препарата. Вывод: 1. Распространенность ГЛП среди пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, находящихся на амбулаторном этапе лечения, составляет более 80%. Из них выраженная гиперхолестеринемия (ОХС>6,2 ммоль/л) наблюдается у 35,4% и гипертриглицеридемия более 2.4 ммоль/л – у 29.3%. 2. Более 95% больных очень высокого сердечно-сосудистого риска, находящихся на амбулаторном этапе наблюдения, не достигает целевого уровня ХС ЛНП, что связано с использованием статинов в среднетереапевтических дозах, в 2 и более раз меньших в сравнениии с рекомендованными европейскими и национальными рекомендациями. 3. Индивидуальный подход, заключающийся в более тщательном подборе гиполипидемической терапии, своевременной титрации дозировок препаратов, регулярном анализе липидного спектра, мониторинге эффективности и безопасности терапии позволяет достичь целевого уровня ЛПНП у 46% больных высокого сердечно-сосудистого риска, что значимо выше общепопуляционного уровня (13%).

Treatment of lipid metabolism disorders in outpatient practice Aim. To estimate the severity of lipid metabolism disorders in patients with very high cardiovascular risk, who are on an outpatient basis at the IMC "SOGAZ" and the possibility of pharmacological correction of hyperlipidemia (GLP). Material and methods. 130 patients with very high cardiovascular risk were examined (men - 57.7%), treated at the IMC "SOGAZ" in the period from 2011 to 2017. The mean age is 67.1 ± 0.94 years, the median of observation is 4 years. The main nosological forms of patients were chronic ischaemic heart disease (55 people), diabetes mellitus, type 2 (27 people) and arterial hypertension (48 people). The risk was determined in accordance with the recommendations of the European Society of Atherosclerosis (EAS) 2016. All patients at the time of inclusion received lipid-lowering therapy. Monotherapy with statins was performed in 102 patients (78.5%). Therapy of the second line (statin + ezetimibe, or statin + fenofibrate) received 28 patients (21.5%). As the third line of therapy was considered therapy with humanized monoclonal antibodies belonging to the class of inhibitors of PCSK9 (bococisumab) in combination with a statin (n = 5). Results. The mean level of cholesterol at the stage of inclusion was 5.8 ± 0.1, LDL-3.54 ± 0.09, TG-2.05 ± 0.11 and HDL-1.34 ± 0.03 mmol / l; average doses of simvastatin 22.3 ± 3.02, atorvastatin 20 ± 1.06 and rosuvastatin 15.48 ± 2.02 mg / day. By the end of the follow-up period in the subgroup of patients taking statin therapy, the mean LDL cholesterol level was 2.23 ± 0.06 mmol / L, in the subgroup of patients receiving second-line therapy 2.21 ± 0.17 mmol / L (2-1: p> 0.05), and in patients treated with the third line, 0.9 ± 0.37 mmol / l (3-2,1: p <0.05). In statin monotherapy, the target LDL cholesterol level (<1.8 mmol / L, and/or 50% or more decrease from baseline) was achieved in 40 patients (39.2%), which is significantly higher than the population data (ARGO, 2015) and is comparable to European data (DYSIS, 2013). When combined with ezetimibe or fenofibrate, the target level was reached in 13 (46.4%), and in all patients taking the third line of therapy. The noted therapy was not accompanied by an increase in adverse events (a significant increase in transaminases, myopathy). Conclusion. 1. The prevalence of HLP among patients with very high cardiovascular risk, being in the outpatient stage of treatment, is more than 80%. Of these, severe hypercholesterolemia (OX>6.2 mmol/L) is observed in 35.4% and hypertriglyceridemia is more than 2.4 mmol/L in 29.3%. 2. More than 95% of patients with very high cardiovascular risk who are in the outpatient observation stage do not reach the target level of LDL cholesterol, which is associated with the use of statins at average therapeutic doses two or more times lower than recommended European and national recommendations. 3. Individual approach, which consists in more careful selection of lipid-lowering therapy, timely titration of dosages of preparations, regular analysis of the lipid spectrum, monitoring of efficacy and safety of therapy, allows achieving the target LDL level in 46% of patients with high cardiovascular risk, which is significantly higher than the general population level (13 %).