Risk factors for an unfavorable outcome of a stroke

Abstract

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга в течение последних десятилетий остаются актуальной медико-социальной проблемой. Ежегодная смертность от инсульта в России является одной из наиболее высоких в мире - 175 случаев на 100 тыс. населения в год. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а каждый второй заболевший умирает в течение года. Целью исследования явилось выявление основных факторов риска развития неблагоприятного исхода у больных с ишемическим инсультом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 79 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) и летальным исходом и проспективное исследование данных 30 пациентов с ИИ и благоприятным исходом, поступивших по экстренным показаниям с ОНМК в региональный сосудистый центр (РСЦ) СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы». В соответствии с этим пациенты были разделены на 2 группы: I группа – пациенты с летальным исходом (n=79), II группа – больные с благоприятным исходом и выписанные из больницы (n=30, контрольная группа). Средний возраст пациентов I группы составил 77,4± 10,1 лет. Среди них мужчин было 27 (34,2%), женщин – 52 (65,8%) человек. Средний возраст пациентов II группы составил 72,6±10,5 лет. Среди них мужчин было 13 (43,3%), женщин – 17 (56,7%) человек. В I группе в структуре подтипов ИИ преобладал кардиоэмболический – 42 (53,2%) человека, атеротромботический инсульт определен у 37 (46,8%) больных. Во II группе в структуре подтипов ИИ преобладал атеротромботический – 23 (76,6%) человека, кардиоэмболический инсульт определен у 7 (23,3%) больных. В I группе больных преобладали левополушарные инсульты - 32 (58,2 %) случаев над правополушарными – 23 (41,8%). Во II группе преобладали правополушарные инсульты – 17 (56,6%) человек. В I группе ИИ в каротидном бассейне был у 55 (69,6%) больных, в вертебральнобазилярном бассейне (ВББ) у 24 (30,4%) пациентов. Во II группе ИИ в каротидном бассейне выявлен у 28 (93,3%) больных, в ВББ у 2 (6,7%) пациентов. Среди факторов риска цереброваскулярных заболеваний у всех пациентов I группы отмечались ГБ, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, у 42 (53,1 %) больных регистрировалась мерцательная аритмия, у 31 (39,2%) - в анамнезе инфаркт миокарда и 27% (34,1) больных страдали сахарным диабетом 2 типа. У всех пациентов II группы также отмечались ГБ, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, у 7 (23,3 %) больных регистрировалась мерцательная аритмия, у 5 (16,7%) - в анамнезе инфаркт миокарда и 8% (26,7) больных страдали сахарным диабетом 2 типа. В соответствии с алгоритмом обследования больных с ОНМК в РСЦ проводились клинико-лабораторные, нейрорадиологические, электрофизиологические, ультразвуковые методы исследования. Оценивалось состояние больных по клиническим, клинико-лабораторным и клинико-инструментальным шкалам в баллах: шкала инсульта Американского национального института здоровья (Natinal Institute of Health Stroke Scale – NIHSS), характеризующая основные нарушения при церебральном инсульте, шкала коморбидности CIRS, шкала SOFA, позволяющая выявить полиорганную патологию, шкала Глазго, оценивающая уровень нарушения сознания, шкала SIRS, выявляющая признаки системного воспалительного ответа. Результаты исследования В I группе отрицательная динамика неврологического статуса у больных сопровождалась повышением показателей шкалы NIHSS с 20,7±10,9 баллов при поступлении до 26,1±7,3 баллов за один день до exitus letalis (р<0,001), свидетельствуя о нарастании тяжести инсульта. При госпитализации 25 (31,7%) человек находились в ясном сознании, среди больных преобладали пациенты в состоянии умеренного оглушения – 20 (25,3%). За день до exitus letalis у 47 (59,5%) больных диагностированы сопор и коматозное состояние с преобладанием комы III (10,1%). Отмечалась прямая корреляционная связь между показателями шкал NIHSS и CIRS, r=0,37, указывающая на значение соматического отягощения в усугублении состояния больного. Прямая умеренная связь (r=0,54) между показателями шкал NIHHS и SOFA, возрастающих по мере усугубления состояния больного, может указывать на развитие и прогрессирование полиорганной недостаточности с развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), отягощающих неврологический статус. О развитии ССВО и его роли в прогрессировании заболевания свидетельствовала прямая корреляционная связь между показателями шкал NIHHS и уровнем лейкоцитов в крови (r=0,19). По шкале SIRS при поступлении средний балл составлял 1,4±0,6, за сутки до exitus letalis – 2,9±0,7 (p<0,001). При этом у 72% больных была диагностирована внутрибольничная пневмония. Наличие повышенных показателей Д-димеров у 33% больных и тромбоцитопении у 19 % больных позволяют предполагать о развитии синдрома ДВС. Выявленная слабая корреляционная связь между показателями шкалы NIHHS и размером очага ИИ (r=0,23) указывает на его ассоциацию с тяжестью состояния больного. По данным патологоанатомического вскрытия (54 пациентов) основной причиной смерти в 51,8% (28) случаев являлась ТЭЛА, летальность от 2 причин и более встречалась в 53,7 % (29) случаев. Во II группе с первых дней отмечалась положительная динамика неврологического статуса, сопровождающаяся понижением баллов по шкале NIHHS с 15,4±2,3 баллов при поступлении до 3,5±1,8 баллов при выписке (p<0,001). При госпитализации в ясном сознании было 14 (46,7%) пациентов, оглушении – 14 (46,7%) человек, в сопоре – 2 (6,6%) пациента. В день выписки все пациенты были в ясном сознании (p<0,001). Также, как и у пациентов I группы, у больных II группы отмечалась прямая, но сильная корреляционная связь между шкалами NIHHS и CIRS (r=0,8), свидетельствующая о роли соматического отягощения в оценке неврологического статуса. При сравнении коморбидного статуса больных I и II групп выявлено, что в I группе достоверно чаще встречались заболевания сердца, кроветворной и дыхательной систем (p<0,05). У пациентов II группы к моменту выписки отсутствовали явления декомпенсации со стороны висцеральных систем, что выражалось в снижении баллов по шкале CIRS c 13,2±1,5 при поступлении до 10,3±1,7 баллов при выписке (p<0,001). Средний балл по шкале SOFA при поступлении у пациентов этой группы составлял 1,6±1,4 балла, при выписке - 0,5±0,3 балла (p<0,001), что свидетельствует об уменьшении риска нарастания синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Также выявлена сильная прямая корреляционная связь между показателями шкал NIHHS и SOFA (r=0,76). О снижение риска возникновения ССВО свидетельствовала умеренная корреляционная связь между показателями шкалы NIHHS и уровнем лейкоцитов (r=0,59). По шкале SIRS при поступлении средний балл составлял 0,6±0,1, перед выпиской – 0,2±0,1 (p<0,005). При сравнении подтипов ИИ у больных сравниваемых групп выявлено преобладание наиболее тяжело протекающего кардиоэмболического подтипа инсульта, а также локализации очага в височной доле у пациентов I группы. Во II группе наиболее частая локализация очага ишемии была в теменной доле. Достоверно чаще встречался ИИ в ВВБ в группе с летальным исходом. У пациентов I группы достоверно чаще встречались такие факторы риска, как МА и ИМ в анамнезе, повторный инсульт, недостаточность кровообращения, ожирение, утолщение КИМ. Кроме того, у пациентов I группы «терапевтическое окно» по времени значительно превышало аналогичный показатель II группы, составляя 21,9±12,5 ч против 4,2±1,6 ч. Выводы. 1. У больных с неблагоприятным исходом за одни сутки до exitus letalis показатели клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных шкал достоверно выше, чем при поступлении. 2. В структуре факторов риска ЦВЗ у больных с инсультом доминируют заболевания сердечно-сосудистой системы с АГ и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. У больных с неблагоприятным исходом достоверно чаще встречаются мерцательная аритмия, перенесенные в анамнезе инфаркт миокарда и инсульт, выраженная сердечная недостаточность, ожирение, увеличение размера комплекса интима-медиа. 3. Наиболее частая локализация очага при ишемическом инсульте (ИИ) в каротидном бассейне у больных с летальным исходом - височная доля, при поражении вертебральнобазилярного басейна –варолиев мост. У больных с благоприятным исходом очаг ишемии чаще локализуется в теменной доле. 4. В структуре подтипов ИИ у пациентов с неблагоприятным исходом преобладает кардиоэмболический вариант. У пациентов с благоприятным исходом достоверно реже, чем при неблагоприятном исходе, встречается кардиоэмболический вариант. 5. Выраженность неврологического дефицита у больных с ОНМК ассоциирована с увеличением размера очага поражения мозга, коморбидным статусом, интенсивностью воспалительного процесса, развитием полиорганной недостаточности. 6. Факторами риска летальных исходов у больных с ОНМК можно считать выраженный неврологичесий дефицит, поздний срок госпитализации, наличие тяжелой соматической патологии с развитием синдрома полиорганной недостаточности, синдром системного воспалительного ответа, размер очага поражения, кардиоэмболический подтип ишемического инсульта и его локализация в височной доле.

Relevance. Vascular diseases of the brain remain an actual medical and social problem. The annual death rate from the stroke in Russia amounts to 175 cases for 100.000 people per year. The early 30-day mortality after a stroke is 34.6%, and every second sick person dies within a year. Purpose. To reveal the major risk factors for an unfavorable outcome in patients with an ischemic stroke. Materials and methods. There were made the retrospective analysis of the medical records of 79 patients with the ischemic stroke (IS) and fatal outcome and the prospective study of the data of 30 patients with the IS and a favorable outcome hospitalized on emergency indications with diagnosis acute stroke in the regional vascular center of "St. Elizabeth's City Hospital". The patients were divided into 2 groups: group I - patients with a lethal outcome (n = 79), group II - patients with favorable outcome who were discharged from the hospital (n = 30, control group). In the group I the average age of patients was 77.4 ± 10.1 years, including 27 men (34.2%) and 52 (65.8%) women. In the group II the mean age of the patients was 72.6 ± 10.5 years, including 13 men (43.3%), and 17 (56.7%) women. In the first group, the cardioembolic subtype of the IS was a dominant - 42 (53.2%), atherothrombotic stroke was defined in 37 (46.8%) patients. In the II group, atherothrombotic - 23 (76.6%) prevailed in the structure of the IS, cardioembolic stroke was defined in 7 (23.3%) patients. In the group I left-hemispheric strokes (32 (58.2 %)) predominated over right hemispheric cases - 23 (41.8%). In the group II right hemispheric strokes predominated - 17 (56.6%) people. In the group I, IS in the carotid basin was in 55 (69.6%) cases, in the vertebrobasilar basin (VBB) was in 24 (30.4%) patients. In the II group IS in the carotid basin was detected in 28 (93.3%) patients, in VBB in 2 (6.7%) cases. Among the risk factors for cerebrovascular disease, all patients in the group I had hypertonic disease, atherosclerosis and coronary heart disease, atrial fibrillation was recorded in 42 (53.1%) patients, 31 (39.2%) had a history of myocardial infarction and 27% (34 , 1) patients suffered from type 2 diabetes. All patients of the group II also had hypertonic disease, atherosclerosis and coronary heart disease, 7 (23.3%) patients had an atrial fibrillation, 5 (16.7%) had a history of myocardial infarction and 8% (26.7) patients suffered from the type 2 diabetes. The clinical-laboratory, neuro-radiological, electrophysiological, ultrasound methods of investigation were conducted according to the algorithm of the examination of patients with the acute stroke in the regional vascular center. The state of patients was assessed according to clinical, clinico-laboratory and clinical-instrumental scores: the stroke scale of the National Institute of Health (NIHSS), which characterizes the main violations in cerebral stroke, the CIRS scale of comorbidity, the SOFA scale, which allows to reveal polyorganic pathology, the Glasgow scale, which assesses the level of impaired consciousness, the SIRS scale, which reveals signs of a systemic inflammatory response. Results. The negative dynamics of neurological status in patients was accompanied by an increase in the NIHSS scale from 20.7±10.9 points at admission to 26.1±7.3 points before the day of exitus letalis (p<0.001), indicating an increase in the severity of stroke. The 25 (31,7%) people were in clear consciousness, patients in a condition of moderate stunning (20 (25,3%)) prevailed at the hospitalization. There were diagnosed in the 47 (59.5%) patients sopor and coma with a predominance of coma III (10.1%) the day before exitus letalis The correlation was detected between the indicators of scales NIHHS and CIRS (r=0.37), which suggests about the impact of severe somatic pathology on the severity of the stroke. The correlation between NIHHS and SOFA scales (r=0,54), increasing as the patient's condition worsens, may indicate the development and progression of multiorgan failure with the development of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS), which aggravates the neurological status. The direct correlation between the indicators of scales NIHHS and the level of leukocytes in the blood (r=0,23) is demonstrated the development of the SIRS and its role in the progression of the disease. On the SIRS scale, the average score was 1.4 ± 0.6 at the admission, the day before exitus letalis - 2.9 ± 0.7 (p <0.001). At the same time, nosocomial pneumonia was diagnosed in 72% of patients. The development of the DIC syndrome can be suggested with the presence of increased indices of D-dimers in 33% of patients and thrombocytopenia in 19% of patients. The revealed correlation between the NIHHS scale indicators and the size of the ischemic stroke focus (r=0,23) points to association with the severity of the patient's condition. According to the data of pathoanatomical autopsy (54 patients), the main cause of death was PE in 51.8% (28) cases, mortality from the 2 causes and more was occurred in 53.7% (29) cases. From the first days in the group II, a positive dynamics of the neurological status was noted, accompanied by a decrease in the NIHHS score from 15.4 ± 2.3 points at admission to 3.5 ± 1.8 points at the discharge (p <0.001). There were 14 (46.7%) patients in the clear consciousness, in the stunning - 14 (46.7%) patients, in the stupor - 2 (6.6%) patients during the hospitalization. All the patients were in the clear consciousness on the day of discharge (p <0.001). As in the group I, a direct but strong correlation between the NIHHS and CIRS scales (r = 0.8) was observed in the group II, indicating the role of somatic complication in the evaluation of neurologic status. The comparison of the comorbid status between the group I and II showed, that in the group I heart, hematopoietic and respiratory system diseases were significantly more frequent (p <0.05). The patients of the group II had no decompensation effects by visceral system at the time of discharge, which resulted in a decrease in CIRS scores from 13.2 ± 1.5 at the admission to 10.3 ± 1.7 at the discharge (p <0.001). The mean score on the SOFA scale in this group was 1.6 ± 1.4 points for the admission, 0.5 ± 0.3 points at the discharge (p <0.001), which indicates a decrease in the risk of multiple organ dysfunction syndrome. There was also a strong direct correlation between NIHHS and SOFA scores (r = 0.76). A moderate correlation between NIHHS scores and leukocyte counts (r = 0.59) demonstrated the decrease of the risk of the systemic inflammatory response syndrome. On the SIRS scale, the average score was 0.6 ± 0.1 at the admission, before the discharge was 0.2 ± 0.1 (p <0.005). Comparison of the IS subtypes in the patients of the compared groups revealed the prevalence of the most severe cardioembolic stroke subtype, as well as the localization of the focus in the temporal lobe in patients of the group I. The most frequent localization of the ischemic focus was in the parietal lobe in the group II. IS in the VVB was found significantly more frequent in the lethal group. There were significantly more often such risk factors as the atrial fibrillation and myocardial infarction in history, repeated stroke, circulatory insufficiency, obesity, and the thickening of the intima media complex. In addition, in the group I, the "therapeutic window" significantly exceeded the same index of the group II, amounting to 21.9 ± 12.5 h compared to 4.2 ± 1.6 h. Conclusions. 1. The rates of clinical, clinico-laboratory and clinical-instrumental scales are significantly higher than in admission in the patients with an unfavorable outcome before the day of exitus letalis. 2. The diseases of the cardiovascular system with the arterial hypertension and the atherosclerotic lesions of the cerebral vessels are dominated in the structure of the risk factors of the cerebrovascular diseases in the patients with a stroke. Patients with the unfavorable outcome are significantly more likely to have the atrial fibrillation, the history of myocardial infarction and stroke, the severe heart failure, the obesity, and the increase in the size of the intima-media complex. 3. The temporal lobe is the most frequent localization of the focus in the ischemic stroke in the carotid basin in patients with a lethal outcome, with a lesion of the vertebrobasilar basin is the Variolium Bridge. The focus of the ischemia is more often localized in the parietal lobe in the patients with a favorable outcome. 4. The cardioembolic subtype of the IS prevails in the patients with an unfavorable outcome. The cardioembolic variant was found in the patients with a favorable outcome are significantly less frequent than with an unfavorable outcome. 5. The severity of neurological deficit in patients with the acute stroke is associated with an increase in the size of the brain lesion, the comorbid status, the intensity of the inflammatory process, the development of multi-organ failure. 6. Risk factors for death in stroke include the severe neurological deficit, late hospitalization, the severe somatic pathology with the development of multiple organ dysfunction syndrome, the syndrome of a systemic inflammatory response, the size of the ischemic focus, the cardioembolic subtype of the ischemic stroke and its localization in the temporal lobe.