Medical management of the patients with small polypi of colon

Abstract

АННОТАЦИЯ выпускной квалификационной работы Кисуриной Ксении Юрьевны Тема: «Тактика ведения пациентов с небольшими полипами толстой кишки». Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии СПбГУ Солоницын Е.Г. Ответственный исполнитель: студентка 6 курса 608 группы медицинского факультета СПбГУ Кисурина К.Ю. I. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) на 2012 год, колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний в мире. [Torre, Bray, Siegel,2015] По статистике на 2016 год в Соединенных Штатах Америки число новых зарегистрированных случаев заболеваемости раком прямой кишки составляет – 39220 случаев, среди которых – 23110 пациента - мужчины и 16110 – женщины. [Siegel, Miller, Jemal,2016] В России данная цифра чуть меньше (14290 – мужчины, 14689 – женщины на 2015 год), однако среднегодовой темп прироста заболеваемости увеличивается на 1,71% (в период 2014 – 2015 гг). [Каприн, Старинский, Петрова,2017] Ввиду высокой заболеваемости в 2003 году Советом Европейского Союза были введены рекомендации по скринингу колоректального рака, включающие тест на скрытую кровь и диагностическую колоноскопию, как основные методы диагностики. [Zavoral, Suchanek и др.,2009] Основной целью скрининга колоректального рака при колоноскопии является обнаружение и удаление предраковых аденоматозных полипов. [Rex, 2016] И если при обнаружении обычных аденом (диаметр больше 10 мм, 25% виллезного компонента, дисплазия высокой степени, внутрислизистая аденокарцинома) не возникает вопросов о необходимости резекции, то в случае с мелкими (до 5 мм) и маленькими (5-9 мм) полипами тактика ведения остается спорной. [Mizuno,2014] Результаты рандомизированного исследования, сравнивающего интервалы выживаемости после полипэктомии, говорят о том, что колоноскопия с удалением всех видимых изменений и последующим контролем выживаемости снижает заболеваемость и смертность от колоректального рака практически на 50%. С другой стороны, риск появления таких гистологических признаков, как дисплазия высокой степени и виллезные изменения мелких и маленьких полипов крайне низок и варьируется в пределах от 0% до 4,3% и 1,1% до 13,6% соответственно, а риск озлокачествления определяется, как 0%-0,08% для мелких и 0%-0,42% для маленьких полипов. [Vleugels, Hazewinkel, Fockens,2017] На сегодняшний день методы удаления небольших полипов сводятся к пяти основным методам, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Так, холодовая щипцевая биопсия признана наиболее легкой по технике выполнения методикой, но не всегда ведет к полному удалению полипа, а петлевая биопсия с электрокоагуляцией приводит к значительному повреждению биопсийного материала. Холодная петлевая биопсия, в свою очередь, обладает низким риском осложнений, коротким временем выполнения и высокой репрезентативностью полученного материала, но сложнее по технике выполнения. [Lee, 2016] Поэтому вопрос ведения пациентов, у которых во время колоноскопии обнаружены небольшие полипы остается спорным. II. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель: «Определение оптимальной тактики ведения пациентов с небольшими полипами толстой кишки» Задачи исследования: * выявить значимые различия холодной щипцевой и петлевой резекции небольших полипов толстой кишки * определить возможность и безопасность удаления небольших полипов в амбулаторных условиях * разработать алгоритм и выбора метода удаления небольших полипов толстой кишки III. ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ Планируется изучить роль небольших полипов толстой кишки в развитии колоректальной карциномы, определить сопутствующие факторы риска и сроки возможной малигнизации. Определить эффективность, безопасность и техническую сложность различных методов удаления таких полипов. IV. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в период с 1 декабря 2017 по 1 апреля 2018 года на базе отделений эндоскопии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России и СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия». Исследование носило проспективный, рандомизированный, когортный характер. Был создан протокол выполнения исследования, содержащий общую информацию о пациенте, качестве подготовки кишечника к колоноскопии, описанию полипа, выбору метода резекции, особенностям его удаления, морфологической оценки. В проспективное исследование было включено 54 пациента в возрасте от 32 до 88 лет. Учитывая возможность обнаружения нескольких полипов у одного пациента, каждый полип принимался за отдельный случай, выбор метода резекции в каждом случае выбирался повторно случайным образом. Таким образом, итоговое количество составило 105. V. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Колоноскопия 2. Биопсия 3. Тотальная щипцовая биопсия 4. Холодная петлевая резекция 5. Обработка цифровых данных методами вариационной статистики. VI.ВЫВОДЫ, ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ И ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ Выводы. 1. Одна полипэктомия, вместе с визуальной оценкой края резекции, не зависимо от выбора способа резекции, увеличивает время колоноскопии в среднем на 142,9±147,1 секунд. 2. Холодная щипцевая резекция щипцами с широким открытием обладает рядом преимуществ перед петлевой резекцией (100% вероятность получения макропрепарата, отсутствие осложнений, возможность повторного захвата полипа, в случае его не полного удаления). 3. Холодные способы резекции не повышают риск осложнений диагностической колоноскопии. 4. Холодная резекция является методом выбора для удаления полипов размером менее 1 см. Область применения: эндоскопия, онкология, хирургия, гастроэнтерология. Формы внедрения: Использование результатов исследования в практической работе эндоскопических отделений и кабинетов стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений.

I. THE RELEVANCE OF THE PROBLEM According to the WHO (World Health Organization) for 2012, colorectal cancer occupies one of the leading positions in the structure of oncological diseases in the world. [ Torre, Bray, Siegel , 2015] According to statistics for 2016 in the United States of America, the number of new reported cases of rectal cancer is 39220 cases, of which 23110 are men and 16110 are women. [ Siegel, Miller, Jemal , 2016] In Russia, these numbers are slightly lower (14290 - men, 14689 - women in 2015), but the average annual rate of increase in the incidence increases by 1.71% (in the period 2014 - 2015). [Caprin, Starinskiy, Petrova, 2017] In view of the high incidence rate in 2003, the Council of the European Union introduced recommendations for screening colorectal cancer, including a test for latent blood and diagnostic colonoscopy, as the main diagnostic methods. [ Zavoral , Suchanek et al., 2009] The main goal of screening for colorectal cancer in colonoscopy is to detect and remove precancerous adenomatous polyps. [ Rex, 2016] And if there are no questions about the need for resection, when there are advanced adenomas (diameter greater than 10 mm, 25% vylleus component, high grade dysplasia, intralucent adenocarcinoma) -9 mm) then in the case of diminutive (up to 5 mm) and small (5 mm) polyps, tactics of reference remain controversial. [ Mizuno , 2014 ] The results of a randomized study comparing survival intervals after polypectomy suggest that colonoscopy with removal of all visible changes and subsequent survival control reduces the incidence and mortality from colorectal cancer by almost 50%. On the other hand, the risk of histological signs such as high-grade dysplasia and the vinous changes in diminutive and small polyps is extremely low, ranging from 0% to 4.3% and 1.1% to 13.6%, respectively, and the risk of malignancy is defined as 0% -0.08% for diminutive and 0% -0.42% for small polyps. [ Vleugels , Hazewinkel , Fockens , 2017] To date, the methods of removing small polyps are reduced to five basic methods, each of which has its own merits and demerits. Thus, cold forceps biopsy is recognized as the easiest technique to perform the procedure, but does not always lead to complete removal of the polyp, and a snare biopsy with electrocoagulation results in significant damage to the biopsy material. Cold snare biopsy, in turn, has a low risk of complications, short lead times and high representativeness of the resulting material, but more difficult to implement. [ Lee, 2016] Therefore, the issue of managing patients who have small polyps during colonoscopy remains controversial. II . AIM AND OBJECTIVES OF THE STUDY Aim: "Determination of optimal management tactics for patients with small polyps of the colon" Objectives of the study: * to identify significant differences in cold forceps and snare resection of small polyps of the large intestine * Determine the feasibility and safety of the removal of small polyps in ambulatory conditions * Develop an algorithm and select a method for removing small polyps of the colon III . ACQUIRED PHENOMENA It is planned to study the role of small polyps of the colon in the development of colorectal carcinoma, to identify the associated risk factors and the timing of possible malignancy. Determine the effectiveness, safety and technical complexity of the various methods for removing such polyps. I V. STUDY DESIGN The study was conducted in the period from December 1, 2017 to April 1, 2018. The study was prospective, randomized, cohort. A protocol was developed for the study, containing general information about the patient, the quality of colon preparation for colonoscopy, a description of the polyp, the choice of the resection method, the features of its removal, and morphological evaluation. A prospective study included 54 patients aged 32 to 88 years. Considering the possibility of finding several polyps in one patient, each polyp was taken for a separate case, the choice of the resection method was randomly chosen in each case. Thus, the final amount was 105 . V. METHODS OF RESEARCH 1. Colonoscopy 2. Biopsy 3. Total forceps biopsy 4. Cold snare resection 5. Processing of digital data using variational statistics methods. VI. CONCLUSIONS, AREA OF APPLICATION AND FORMS OF IMPLEMENTATION Conclusions. 1. One polypectomy, together with a visual evaluation of the margin of resection, regardless of the choice of the resection method, increases the colonoscopy time by an average of 142.9 ± 147.1 seconds. 2. Cold forceps resection with a wide opening offers several advantages over snare resection (100% probability of obtaining a macro preparation, no complications, the possibility of re-capturing a polyp, in spite of its incomplete removal). 3. Cold methods of resection do not increase the risk of complications of diagnostic colonoscopy. 4. Cold forceps resection is the method of choice for removing polyps less than 1 cm in size. Field of application: endoscopy, oncology, surgery, gastroenterology. Forms of implementation: Use of research results in the practical work of endoscopic departments and offices of hospitals and outpatient clinics.