Tactics of planning delivery in women with a scar on the uterus

Abstract

Актуальность. Следствием увеличения частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) является неуклонный рост числа беременных с рубцом на матке после предыдущего КС и опасностью формирования несостоятельного рубца на матке. Это определяет необходимость комплексного подхода к тактике ведения беременности и планирования родоразрешения у данной категории женщин. Цель. Выявление особенностей течения беременности и исходов родов у женщин с рубцом на матке после КС и определение практических подходов к прогнозированию способа родоразрешения у данной категории беременных. Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй беременности и родов у 219 женщин в возрасте 20-38 лет с рубцом на матке после КС, родоразрешенных в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» в 2016 году. Выделено две группы рожениц: в I группу вошли женщины, имеющие рубец на матке после КС, повторно родоразрешенные путем КС (n=187). Во II группу вошли женщины, имеющие рубец на матке после КС, родоразрешенные через естественные родовые пути (ЕРП) (n=32). Сравнение проводилось по следующим параметрам: наличие экстрагенитальной патологии, гинекологических заболеваний, особенностей течения предыдущей и настоящей беременности и родов, особенностей нижнего сегмента матки (НСМ), выявленных при эхографическом исследовании и интраоперционно. Результаты. Женщины из I группы чаще имели экстрагенитальные заболевания по сравнению с женщинами из II группы (р <0,001). Достоверно значимые различия были выявлены по заболеваниям сердечно-сосудистой (р <0,01) и эндокринной систем (р <0,05). Кроме того, женщины I группы достоверно чаще имели ожирение - ИМТ ≥30 (р <0,01). Анализ репродуктивной функции до и после КС показал, что особенностью анамнеза женщин II группы является то, что частота беременностей и родов больше по сравнению с женщинами I группы (р <0,05). Практически у трети женщин I группы в анамнезе имелись указания на выскабливание полости матки, что достоверно выше этого показателя у женщин II группы (р <0,05). Естественные роды до первого КС и естественные роды с рубцом на матке после КС достоверно чаще встречались у женщин II группы по сравнению с I группой (р <0,05 и р <0,001 соответственно). Наше исследование показало, что женщины I группы достоверно чаще имели осложненное течение предыдущей беременности, завершившейся первым КС (p <0,05), а также настоящей беременности (p <0,001). Показанием к первому КС у женщин I группы достоверно чаще служили экстрагенитальная (р <0,05) и акушерская патология (р <0,05), в то время как у женщин II группы - показания со стороны плода (р <0,001). Более половины женщин обеих групп были родоразрешены на доношенном сроке, однако были выявлены достоверно значимые различия в частоте родоразрешения на сроке ≤36 недель: этот показатель был выше у женщин I группы (р <0,05). В подавляющем большинстве случаев в обеих группах оперативное родоразрешение было проведено в экстренном порядке. Послеоперационные осложнения достоверно чаще наблюдались у женщин I группы по сравнению с таковым показателем у женщин II группы (p <0,05). В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений среди женщин II группы была достоверно ниже по сравнению с женщинами I группы (р <0,05). В данном исследовании не было получено достоверных различий по давности рубца при межгрупповом сравнении. Давность рубца составила от 11 месяцев до 16 лет у женщин I группы и от 2 до 19 лет у женщин II группы. У каждой второй женщины давность рубца была от 2 до 5 лет. Анализ клинического течения настоящей беременности у женщин с рубцом на матке показал, что частота осложнений течения беременности у женщин II группы была достоверно меньше по сравнению с таковыми у пациенток I группы (р <0,001). Сочетание нескольких осложнений беременности у одной женщины достоверно чаще встречалось у женщин I группы по сравнению с таковым у женщин II группы (р <0,01). В нашем исследовании оптимальная зрелость ШМ к родам наблюдалась всего у 17,1% женщин I группы. Эти результаты оказались достоверно более низкими по сравнению с показателями женщин II группы (р <0,001). В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между степенью зрелости шейки матки и частотой несостоятельности рубца на матке у женщин I группы (Rg = 0,35; p <0,001). Подавляющее большинство женщин II группы (81,2%) были родоразрешены на сроке 39–40 недель, что оказалось достоверно более частым явлением по сравнению с женщинами I группы (р <0,001), где в половине случаев родоразрешение произошло на сроке 37–38 недель (р <0,01). Также женщины I группы достоверно чаще имели роды на сроке менее 36 недель (р <0.05). Основным показанием к повторному КС у женщин I группы в 34,3% случаев явилось наличие ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке. Частота несостоятельного рубца на матке при интраоперационной оценке составила в нашем исследовании 63%. Достоверных различий между результатами оценки состояния миометрия НСМ, проведенной интраоперационно и при помощи ультразвукового исследования, у женщин I группы на 37–41 неделе гестации выявлено не было. Однако в 17% случаев при ультразвуковом исследовании (УЗИ) миометрия НСМ результат оказался ложноотрицательным, т.е. в 17% случаев рубцы на матке после КС по заключению УЗИ были признаны состоятельными, но при интраоперационной визуально-пальпаторной оценке оказались несостоятельными. В результате проведённого корреляционного анализа выявлено, что имеется прямая взаимосвязь между несостоятельностью рубца на матке после КС, выявленной интраоперационно, и частотой повторного КС у женщин I группы (Rg = 0,54; p <0,001). Выводы. Клинико-анамнестические и эхографические данные имеют важнейшее значение в выборе тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке после КС. Основными параметрами являются: наличие экстрагенитальной патологии; осложненное течение предыдущей и настоящей беременности; осложненное течение послеоперационного периода; паритет родов; степень готовности мягких родовых путей к родам; данные функциональной оценки НСМ: толщина миометрия менее 2 мм на всем протяжении, либо наличие локального истончения, изменение эхоструктуры миометрия, отсутствие кровотока свидетельствуют в пользу высокой вероятности наличия несостоятельного рубца на матке.

The relevance of the topic. An increased level of a delivery by Caesarean section leads to a steady increase in the number of pregnant women with an uterine scar after previous Caesarean section and risk of formation inconsistent uterine scar. This determines a development of complex approaches to management with pregnancy and planning of the delivery in this group of women. The aim of research. A detection of current patterns of pregnancy and outcome of births in women with uterine scar after Caesarean section and identification of practical approaches for forecasting of delivery method in this group of pregnant women. Materials and methods. Retrospective analyze of records of pregnancy and parturition from 219 women in the ages of 28-30 with uterine scar after a Caesarean section in Otta’s Institution in the year of 2016. There are two groups of women in childbirth, the first group is the main group (187 women), and the second group is comparison group (32 women). The first group includes women with uterine scar after a Caesarean section and repeated operative delivery by a Caesarean section. The second group include women with uterine scar after a Caesarean section and delivery through natural birth canal. The following options were used in comparison: extragenital pathology, gynecologic diseases, the history of previous pregnancy and parturition, and the features of lower segment of the uterus that were discovered with echographic investigation and through the operative intervention. Results. In the first group the frequency of extragenital pathology is significantly higher than in the second group (р <0,001). Besides, significantly higher the frequency of cardiovascular diseases (р <0, 01) and endocrinal diseases (р <0, 05). In addition, women from the first group have a significantly higher obesity – body mass index more than 30 (р <0, 01). The analysis of data about generative function before and after a Caesarean section shows that frequency of pregnancies and births more in women from the second group than in women from the first group (р <0,05). Practically one-third women from the first group have a curettage of uterine cavity in anamnesis that is significantly higher than in women from the second group (р <0, 05). Therefore, body mass index more than 30 is a factor worsening a prognosis of a delivery through natural birth canal in women with uterine scar after a Caesarean section. A delivery through natural birth canal before the first Caesarean section and a delivery through natural birth canal with uterine scar after a Caesarean section significantly higher in women from the first group than in women from the second group (р <0,05 и р <0,001 respectively). Our study shows that women from the first group have significantly higher complicated course of previous pregnancy finished by the first Caesarean section (p <0,05), and also complicated course of present pregnancy. Purpose of the first Caesarean section in women from the first group is significantly higher connected with extragenital pathology (р <0, 05) and obstetric pathology (р <0, 05) while in women from the second group purpose connected with fetal condition. More than half women of two groups have full-term delivery; however, there are significant differences in frequency of delivery in the period less than 36 weeks. This index were higher in women from the first group (р <0, 05). In the overwhelming majority in both groups operative delivery were made as a matter of urgency. Postoperative complications significantly higher were in women from the first group in comparison to this index in the second group (p <0, 05). In our study the frequency of postoperative complications among women from the second group were significantly lower than in women from the first group (р <0,05). There are no significant differences in a prescription of a scar at intergroup comparison in our study. A prescription of a scar is from 11 months to 16 years in the women from the first group and from 2 years to 19 years in the women from the second group. Every second women have a prescription of a scar from 2 to 5 years. Analysis of clinical course of present pregnancy in women with uterine scar shows that frequency of complications during pregnancy in women from the second group is significantly lower than in women from the first group (р <0,001). A combination of several complications of pregnancy in one women is higher in women with repeated operative delivery in comparison with women that have delivery through natural birth canal (р <0, 01). In our investigation optimal maturity of the cervix to birth period have only 17, 1% women from the first group. These results are significantly lower than those in women from the second group (р <0,001). Correlation analysis shows that there is direct correlation between the level of maturation of the cervix and the frequency of inconsistent uterine scar in women from the first group Rg = 0, 35; p <0,001). In the overwhelming majority women from the second group have a delivery term near 39-40 weeks that is significantly more higher than in women from the first group (р <0,001), where in the half cases delivery term is near 37-38 weeks (р <0,01). In addition, women from the first group more often have delivery term less than 36 weeks (р <0.05). The main purpose of a repeated Caesarean section in women from the first group in 34, 3% cases is ultrasonic signs of inconsistent uterine scar. In our study the frequence of inconsistent uterine scar during intraoperative evaluation is 63%. There are no significant differences in results of estimation a condition of myometrium in the lower uterus segment with ultrasound and during operative investigation in women from the first group on 37-41 delivery term. However, in 17% cases the result of ultrasound of myometrium in the lower uterus segment is false positive. That mean that in 17% cases uterine scars were detected to be consistent by ultrasound, but during operative visual-palpatory estimation they seemed to be inconsistent. Correlation analysis reveals direct correlation between the inconsistent uterine scar after a Caesarean section estimated intraoperatively and the frequency of repeated Caesarean section in women from the first group (Rg = 0,54; p <0,001). Conclusions. Clinically, anamnestic and ultrasound data play important role in choosing delivery tactic in pregnant women with uterus scar after Caesarean section. The main options are extragenital pathology, complicated course of previous and present pregnancy, complicated course of postoperative period, parities of birth, the level of preparation of natural birth canal, data of functional estimation of lower uterine segment, a thickness of myometrium less than 2 mm all over or local thinning, changing in ultrasound structure of myometrium, absence of blood flow. This options advocate in favour of inconsistent uterine scar.