Evaluation of cystectomy versus bladder sparing surgery for muscle-invasive bladder cancer

Abstract

АННОТАЦИЯ Актуальность исследования По распространенности, рак мочевого пузыря (РМП) занимает девятую позицию в мире в структуре онкологической заболеваемости, ежегодно регистрируется более 330000 новых случаев заболевания, каждый год от РМП погибает более 130000 человек, что составляет 2,1% всех случаев смерти от рака [Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря. 1997]. РМП занимает второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности. Заболеваемость РМП постоянно растёт. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6%. В России в 2013 году зарегистрировано 11113 новых случая РМП среди мужчин и 3214 среди женщин [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В./ Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность)//2015]. Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря Т2–4аN0M0. Выполнение отсроченной (более 3 мес) цистэктомии ухудшает отдаленные результаты [Волкова М.И., Матвеев В.Б., Медведев С.В., Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря//2014]. Однако цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством, ассоциированным со значительным количеством послеоперационных осложнений. Осложнения раннего послеоперационного периода развиваются у 11-70% больных и включают длительный парез кишечника (6-70%), недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4-12%). У большинства больных, подвергнутых стандартной радикальной цистэктомии, развивается необратимая импотенция [Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря / 2001]. Послеоперационная летальность колеблется от 1% до 4% [Oosterlinck W., Lobel В., Jakse G. et al. Guidelines on bladder cancer.//Eur.Urol. - 2002]. В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения рака мочевого пузыря, до сих пор не выработана единая схема лечения (А.Ф. Джабаров, 1997; L.A. Kachnic, 1997; О.Г. Тоначева, 1998). Вместе с тем существует значительное количество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [Коган М. И., Окорие Ч., Скориков И.И. и др. Есть ли место резекции мочевого пузыря в современной хирургии рака при Т2?, 2001]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря T2N0M0 путем определения показаний к проведению органосохраняющего лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. На основании результатов 1-, 5-летней общей и скорректированной выживаемости, сравнить эффективность органосохраняющего лечения (ТУР опухоли) и цистэктомий у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря Т2а-Т2bN0M0. 2. Выработать показания к проведению органосохраняющих операций, определить факторы, влияющие на выбор метода лечения МИРМП (ТУР или РЦ). Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирургической тактики лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, посредством сравнения результатов различных методов лечения. Определены показания для проведения органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Практическая значимость работы заключается в том, что полученные выводы и результаты позволяют определить контингент больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым может быть выполнена органосохраняющее лечение и повышена его эффективность, что улучшает прогноз заболевания, повышает качество жизни этих пациентов.

Основное содержание работы Материалы и методы В ходе исследования изучены результаты лечения 140 больных инвазивным раком мочевого пузыря в стадии T2N0M0. Все больные были разделены на две группы – основную и контрольную. Основная группа, состоящая из 75 пациентов подверглась трансуретральной резекции в режиме монотерапии в СПБ ГБУЗ Городском клиническом онкологическом диспансере в период с 2004 по 2008 годы. Контрольной группе из 65 человек была выполнена радикальная цистэктомия в период с 1998 по 2010 гг. в СПб ГБУЗ ГМПБ №2. Критерии включения пациентов в исследование: a. наличие переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря b. стадия заболевания: T2a-2bN0M0 c. оперативное лечение, как монотерапия (вид лечения: ТУР либо РЦ). Критерии исключения из исследования: a. наличие первично-множественных новообразований b. наличие региональных и отдаленных метастазов c. сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, пациенты в терминальном состоянии d. пациенты, получающие адъювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия, тримодальная терапия). Результаты Общая одногодичная и 5-летняя выживаемость в основной группе составила 90,5 и 59,5% соответственно. Скорректированная одногодичная и 5-летняя выживаемость составила 87,5 и 35% соответственно. 100% пациентов основной группы смогли сохранить интактный мочевой пузырь. Прогностически благоприятными являются следующие факторы:  Высоко-, умеренно-дифференцированная карцинома. Так, 5-летняя общая выживаемость у пациентов с высокодифференцированной опухолью (n=22) составила 76,2%, с G2 (n=28) – 66,7%, G3 (n=25) – 33,3%  Локализация опухоли на подвижной стенке. Так, 5-летняя общая выживаемость пациентов с локализацией опухоли на подвижной стенке мочевого пузыря составила 61,2% против 50% у пациентов с опухолью в области устьев мочеточников, треугольника Льето и шейки мочевого пузыря (p = 0.25)  Размер опухоли до 49 мм. 5-летняя общая выживаемость пациентов с размерами опухоли до 49 и больше 49 мм совпала и составила 60% (p = 0.76)  Наличие солитарного новообразования. 5-летняя общая выживаемость пациентов с множественными новообразованиями составила 40%, пациентов с солитарным – 56,9% (p = 0.12) Цистэктомия - вид хирургического вмешательства, ассоциированный с высокой частотой периоперационных осложнений: зарегистрированы у 36 (53,8%) пациентов. Общая 1-, 5-летняя выживаемость составила 79,7 и 53,1% соответственно. Скорректированная 1-, 5-летняя выживаемость составила 53,6 и 7,1% соответственно. Выводы 1. Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака показало более высокую эффективность по сравнению с цистэктомией. Общая одногодичная выживаемость пациентов основной группы достоверно не отличалась от контрольной (90,5 и 79,7% соответственно) (p = 0.88). Общая 5-летняя выживаемость также недостоверно различались в исследуемых группах (59,5 и 53,1% соответственно). Скорректированная однолетняя выживаемость основной группы оказалась достоверно выше контрольной (87,5 и 53,6% соответственно)(p < 0.001). Скорректированная 5-летняя выживаемость составила 35 и 7,1% соответственно (p < 0.001).

2. По результатам данного исследования, органосохраняющее лечение может быть рекомендовано больным раком мочевого пузыря T2a-bN0M0 с высоко- или умереннодифференцированными опухолями мочевого пузыря без ущерба скорректированной выживаемости. Возраст пациентов, локализация опухоли, а также ее размер не оказали достоверно значимого влияния на продолжительность жизни пациентов.

ANNOTATION The relevance of research As the prevalence of bladder cancer (BC) takes the ninth position in the world in the structure of cancer incidence, each year more than 330,000 new cases of bladder cancer each year kills more than 130,000 people, accounting for 2.1% of all cancer deaths [B Matveev n., Figurin KM Results of surgical treatment of patients with bladder cancer. 1997]. Bladder cancer is the second leading oncourological diseases and the third in mortality. The incidence of bladder cancer is constantly growing. Over the past 10 years, growth of bladder cancer patients in Russia amounted to 58.6%. In Russia in 2013 registered 11,113 new cases of bladder cancer in men and 3214 in women [Kaprin AD, Starinskiy VV, Petrova GV / Malignancy in Russia in 2013 (morbidity and mortality) // 2015 ]. Radical cystectomy (RC) is recommended as the primary method of treatment for bladder cancer T2-4aN0M0. Execution delayed (more than 3 months) cystectomy worsens long-term results [MI Volkov, VB Matveev, SV Medvedev, clinical guidelines for the diagnosis and treatment of bladder cancer patients // 2014]. However, cystectomy is a traumatic surgery, associated with a significant amount of post-operative complications. Early postoperative complications occur in 11-70% of patients and include long intestinal paresis (6-70%), lack of urethra-reservoir anastomosis (19%), lack of intestinal anastomosis (4-12%). The majority of patients undergoing radical cystectomy standard, develops irreversible impotence [Matveev BP Bladder Cancer / 2001]. Postoperative mortality ranges from 1% to 4% [Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. Guidelines on bladder cancer.//Eur.Urol. - 2002]. In modern literature, there is conflicting evidence about the effectiveness of different types of treatment for bladder cancer (AF Dzhabarov 1997; L.A. Kachnic, 1997; OG Tonacheva, 1998). However, there are a significant number of publications about the possibility of organ-preserving treatment, which results in certain groups of patients are not worse in compare with RC [Kogan MI, Charles Okoro, Skorikov II et al. Is there a place resection of bladder cancer in modern surgery at T2 ?, 2001]. PURPOSE OF THE STUDY Improving treatment outcomes and quality of life of patients with muscle-invasive bladder cancer T2N0M0 by determining the indications for organ-preserving treatment. OBJECTIVES OF THE STUDY 1. Based on the results of 1, 5-year overall survival rate and adjusted, to compare the effectiveness of organ therapy (TUR of the tumor) and cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer T2a-T2bN0M0. 2. Develop indications for organ operations, to determine the factors that influence the choice of treatment MIBC (TURB or RC). The scientific novelty of this work is to determine the optimal surgical tactics of treatment of muscle-invasive bladder cancer by comparing the results of different treatments. Develop indications for the treatment of organ-muscle-invasive bladder cancer. The practical significance. The findings and the results allow us to determine indications for the treatment of organ-muscle-invasive bladder cancer and increased its efficiency, which improves the prognosis of the disease, improves the quality of life of these patients. The main content of the work Materials and methods The study examined the results of treatment of 140 patients with invasive bladder cancer with T2N0M0 stage. All patients were divided into two groups - main and control. The main group of 75 patients underwent transurethral resection in the St.-Petersburg City Oncology Clinic in the period from 2004 to 2008. A control group consists of 65 patients who were undergoing by radical cystectomy in period of time from 1998 and 2010 in the St. Petersburg City Hospital №2. Entry criteria: a. transitional cell carcinoma of the bladder b. stage of the disease: T2a-2bN0M0 c. surgical treatment, as monotherapy (type of treatment: TUR or RC).

Exclusion criteria:

a. multiple primary tumors of different regions b. regional and distant metastases c. decompensation of somatic pathology, patients in a terminal condition d. patients receiving adjuvant treatment (chemotherapy, radiotherapy, trimodality therapy). Results The 1- and 5-year overall survival of main group was 90,5% and 59.5% respectively. The 1- and 5-year Disease Specific Survival was 87,5 and 35% respectively. 100% patients of the main group preserved their bladders intact. Prognostic favorable factors:  G1 and G2. The 5-year overall survival in patients with high-grade tumors (n = 22) was 76.2%, with G2 (n = 28) - 66.7%, G3 (n = 25) - 33.3%  The localization of the tumor on the movable wall. The 5-year overall survival of patients with tumors located on the movable wall of the bladder was 61.2% versus 50% in patients with a tumor in the Lieto triangle and the bladder neck (p = 0.25)  The OS rate isn’t significantly higher if the tumor is 4,9 cm or smaller. The 5-year overall survival of patients with tumor sizes up to 49 mm and more than 49 mm coincided and was 60% (p = 0.76)  The presence of solitary tumor. The 5-year overall survival rate of patients with multiple tumors and solitary tumor was 40% and 56,9% respectively (p = 0.12) The RC is complicated manipulation associated with high risk of complications. In this study complications were recorded in 36 (53.8%) patients. The 1, 5-year overall survival of the patients of control group was 79.7 and 53.1% respectively. The 1- and 5-year Disease Specific Survival rate was 53.6 and 7.1%, respectively. Conclusions 1. Organ-preserved treatment of muscle-invasive bladder cancer showed a higher efficiency compared to cystectomy. The one-year overall survival rate of the main group was not significantly different from the control group (90.5 and 79.7%, respectively) (p = 0.88). Overall 5-year survival rate is also not significant different between the treatment groups (59.5 and 53.1%, respectively). The 1-year Disease Specific Survival rate of the main group was significantly higher than the control one (87.5 and 53.6%, respectively) (p <0.001). The 5-year Disease Specific Survival rates were 35 and 7.1%, respectively (p <0.001).

2. According to the results of this study, bladder-sparing treatment may be recommended for patients with bladder cancer T2a-bN0M0 with G1 or G2 tumors of the bladder. The age of patients, localization of the tumor and its size did not have a significant influence to survival.