Perioperative mechanical circulatory support in patients with post-infarction ventricular septal defect

Abstract

Дефект межжелудочковой перегородки (VSD) является редким, но опасным для жизни осложнением острого инфаркта миокарда (ОИМ). До тромболитической эпохи, его распространенность составляла 1-2%, а использование тромболитических препаратов снизило частоту разрыва межжелудочковой перегородки в результате ОИМ до 0,17-0,34%. Известными факторами риска для разрыва межжелудочковой перегородки являются пожилой возраст, женский пол, артериальная гипертензия (АГ), передний ИМ и стенокардия. Исследование SHOCK показало, что 94% разрывов стенок сердца возникают, как правило, в первые 16 часов острого ИМ. Несмотря на прогресс в фармакотерапии, инвазивной кардиологии, и хирургических методах лечения, смертность после развития этого осложнения до сих пор остается на высоком уровне. При применении только консервативного лечения смертность достигает 90-95%. В связи с неточностями международных рекомендаций и отсутствием доступных данных мы провели это ретроспективное исследование с целью изучения результатов хирургического лечения больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки в зависимости от сроков развития дефекта и момента хирургической коррекции. Цель: Изучить результаты хирургического лечения больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки. Задачи исследования: 1. Провести ретроспективный анализ базы данных пациентов, прооперированных на базе Медицинской Школы Ганновера за последние 15 лет. 2. Провести оценку дооперационного состояния больных используя шкалу Euroscore II. 3. Изучить зависимость исходной тяжести состояния пациентов и результатов лечения от давности инфаркта. Материалы и методы: Все пациенты с первичным разрывом межжелудочковой перегородки вследствие ИМ старше 18 лет, поступившие в период с января 2002 года по февраль 2019 года, были включены в это исследование. Возраст пациентов варьировал от 58 до 83 лет, средний возраст составил 71±8 лет. Пациенты были разделены на группы в соответствии с предоперационным лечением с ЭКМО и без него. Обе группы сопоставимы по возрасту и полу. Диагностика и оценка продолжающегося ИМ проводилась с помощью ЭКГ и биохимических маркеров. Первичная трансторакальная Эхо-КГ использовалась для определения дефекта межжелудочковой перегородки, измерения размеров сердца и ФВ ЛЖ. Полученные данные подтверждались интраоперационной чреспищеводной Эхо-КГ. Все пациенты были прооперированы под общей анестезией через срединную стернотомию. ЧКВ со стентированием проводилось 5 пациентам из группы с ЭКМО <7 дней (71,4%) и 3-м пациентам из группы без ЭКМО >7 дней. Всем пациентам (100%) из двух групп была проведена коррекция дефекта межжелудочковой перегородки. Результаты. Механическая поддержка кровообращения с использованием VA-ЭКМО было проведено у всех пациентов из группы с ЭКМО (n=7) (58,3%). 3-е из них (42,9%), получили механическую поддержку кровообращения с использованием аппарата ЭКМО до хирургического лечения. В группе пациентов без ЭКМО только 1 (20%) получил механическую поддержку кровообращения с использованием ВАБК в течение 6 дней. Госпитальная летальность составила 42% в группе с ЭКМО и 0% в группе без ЭКМО. Длительность госпитализации в отделение реанимации можно охарактеризовать как: Ме 3 (1 - 3) дня в группе без ЭКМО, а в группе с ЭКМО – Ме 8 дней (5-18). Количество койко-дней по поводу кардиохирургических вмешательств составило 17 (8-26) суток среди всех групп пациентов. Статистически значимые результаты при сравнении медиан по группам, были получены по лабораторным показателям КФК-МБ, АЛТ, АСТ, ЛДГ и Лактата. Заключение. 1. В ходе работы нам удалось успешно провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки, прооперированных на базе Медицинской Школы Ганновера за последние 15 лет. 2. Euroscore II в обеих группах пациентов показывает высокие показатели смертности особенно среди пациентов в группе с ЭКМО – Ме показателя «EuroSCORE II» составила 27±9 (14 – 39) у пациентов группы с ЭКМО и 23 ± 10 (13 – 33) в группе без ЭКМО. Высокие уровни маркеров повреждения печени и миокарда, наряду с высокой потребностью в инотропной поддержке и клиническими признаками кардиогенного шока являются показаниями к подключению ЭКМО у данной группы пациентов. 3. Пациенты исследуемых групп имеют тенденцию к трехсосудистому поражению по результатам ангиографии, время операции, время пережатия аорты, время АИК, количество койко-дней составило больше в группе ЭКМО, у 28% пациентов в группе ЭКМО развилось ОНМК, в то время как в группе контроля таких осложнений не наблюдалось. 4. В послеоперационном периоде в группе с ЭКМО мы наблюдали значительный рост показателя КФК-МБ, однако к концу наблюдения медиана показателя КФК-МБ в подгруппах пациентов с ЭКМО и без ЭКМО оказалось на одном уровне. Также наблюдался рост ЛДГ на 2-е и 3-е сутки после операции, а уже на 3-4 сутки статистически значимых различий получено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что пациенты, которым проводилась процедура ЭКМО находились в более тяжелом состоянии перед операцией в сравнении с группой контроля и процедура ЭКМО позволила стабилизировать клинико-лабораторные показатели исследуемой группы в послеоперационном периоде, а также добиться сопоставимых результатов лечения.

Ventricular septal defect (VSD) is a rare but life-threatening complication of acute myocardial infarction (AMI). Before the thrombolytic era, its prevalence was 1–2%, and the use of thrombolytic drugs reduced the incidence of ventricular septal rupture due to heart attack to 0.17–0.34%. Known risk factors for ventricular septal rupture are old age, female sex, arterial hypertension (AH), anterior MI, and angina pectoris. The SHOCK study found that 94% of heart wall ruptures usually occur in the first 16 hours of acute MI. Despite advances in pharmacotherapy, invasive cardiology, and surgical treatments, mortality after the development of this complication still remains at a high level. When using only conservative treatment, the mortality rate reaches 90-95%. Due to the inaccuracies of international recommendations and the lack of available data, we conducted this retrospective analysis to study the results of surgical treatment of patients with post-infarction ventricular septal defect depending on the timing of the defect and the moment of surgical correction. Objective: To study the results of surgical treatment of patients with a postinfarction ventricular septal defect. Research objectives: 1. Conduct a retrospective analysis of the database of patients operated on at the Hanover Medical School over the past 15 years. 2. To assess the preoperative condition of patients using the Euroscore II scale. 3. To study the dependence of the initial severity of the patients ' condition and the results of treatment on the duration of the infarction. Materials and methods: All patients presented at this center betweeт January 2002 and February 2019 with primary ventricular septal rupture due to myocardial ischemia (MI) and >18 years of age at the time of presentation were included in this study. The age of the patients ranged from 58 to 83 years, the average age was 71±8 years. Patients were divided according to preoperative treatment with and without ECMO. Both groups are comparable in age and gender. Diagnosis and evaluation of ongoing MI were done using electrocardiography (ECG) and clinical chemistry. Primary, transthoracic echocardiography (TTE) was used to determine ventricular septal defect, measurement of cardiac dimensions, and left ventricular ejection fraction (LVEF). The findings were confirmed by intraoperative transesophageal echocardiography (TEE). All patients were operated on under general anesthesia via a median sternotomy. Five patients from the group with ECMO <7 days (71.4%) and 3 patients from the group without ECMO >7 days? required no myocardial intervention due to sufficient previous percutaneous revascularization. All patients (100%) from the two groups underwent correction of the ventricular septal defect. Results. Mechanical circulatory support using VA-ECMO was performed in all patients from the group with ECMO (n=7) (58,3%). 3-e of them (42.9%) received mechanical circulatory support using an ECMO device before surgical treatment. In the group of patients without ECMO, only 1 (20%) received mechanical circulatory support using IABP for 6 days. Hospital mortality was 42% in the ECMO group and 0% in the non-ECMO group. The duration of hospitalization in the intensive care unit can be described as Me 3 (1-3) days in the group without ECMO, and in the group with ECMO-Me 8 days (5-18). The number of bed days for cardiac surgery was 17 (8-26) days among all groups of patients. Statistically significant results when comparing the medians by the group were obtained for laboratory indicators of CK-MB, ALT, AST, LDH, and Lactate. Conclusion. 1. In the course of our work, we were able to successfully conduct a retrospective analysis of the results of surgical treatment of patients with post-infarction ventricular septal defect operated on the basis of the Hanover Medical School over the past 15 years. 2. Euroscore II in both groups of patients shows high mortality rates, especially among patients in the group with ECMO-Me indicator "EuroSCORE II" was 27±9 (14-39) in patients with ECMO and 23 ± 10 (13 – 33) in the group without ECMO. High levels of markers of liver and myocardial damage, along with a high need for inotropic support and clinical signs of cardiogenic shock, are indications for ECMO activation in this group of patients. 3. Patients of the studied groups tend to have a three-vessel lesion according to the results of angiography, the time of surgery, the time of aortic compression, the time of AIC, the number of bed days was more in the ECMO group, 28% of patients in the ECMO group developed ONMC, while in the control group such complications were not observed. 4. In the postoperative period in the group with ECMO, we observed a significant increase in the CPK-MB index, but by the end of the follow-up, the median of the CPK-MB index in the subgroups of patients with ECMO and without ECMO was at the same level. There was also an increase in LDH on the 2nd and 3rd days after surgery, and no statistically significant differences were obtained on the 3rd-4th day. Thus, it can be concluded that the patients who underwent the ECMO procedure were in a more serious condition before the operation in comparison with the control group, and the ECMO procedure allowed to stabilize the clinical and laboratory parameters of the study group in the postoperative period, as well as to achieve comparable treatment results.