A new approach to combined reperfusion in patients with ischemic stroke

Abstract

Введение. В настоящее время комбинированная реперфузия (сочетание внутривенного тромболизиса и тромбэктомии) является методом лечения ишемического инсульта с уровнем доказательности IA. Однако спорным остается вопрос, какая доза алтеплазы, стандартная (0,9 мг/кг) или сниженная (0,6 мг/кг), является оптимальной. Цель исследования: оптимизация применения дозировок алтеплазы при комбинированной реперфузии для лечения пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне при высоком риске геморрагической трансформации. Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй болезней за период с 2017 по 2019 годы. В исследование включены 126 пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и повышенным риском геморрагической трансформации (ГТ) на основании применения шкалы DRAGON (балл ≥5), которым была проведена комбинированная реперфузия с дозой алтеплазы 0,9 мг/кг (группа №1 - 63 человека из ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) и 0,6 мг/кг (группа №2 - 63 человека из СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница»). В группах не было статистически значимых отличий между исходными демографическими и клиническими данными. Исследованы показатели шкалы mTICI, шкалы NIHSS, шкалы Рэнкин, летальности, частоты ГТ, стоимости медицинской помощи и длительности госпитализации у всех групп. Статистическая обработка данных производилась в программе SPSS Statistics 26.0. Результаты. Количество баллов по шкале NIHSS через 24 часа, 48 часов и 5 суток после вмешательства было меньше в группе №1 (p=0,039, 0,018 и 0,042 соответственно), однако при выписке из стационара у выживших пациентов значимых различий не наблюдалось. Достоверно не отличались между группами частота успешной реканализации (mTICI=2b/3, группа №1 – 88,89%, группа №2 – 84,13%) благоприятного исхода (0-2 балла по шкале Рэнкин, группа №1 - 44,45%, группа №2 - 30,16%, p=0,097), летальность (в обеих группах по 39,68%), частота ГТ (группа №1 - 26,98%, группа №2 - 31,75%, p=0,557) и симптомных ГТ (в обеих группах по 7,94%). Стоимость законченного случая значимо не отличалась между группами, так как тяжесть состояния пациентов и длительность госпитализации не имели значимых различий, однако расходы на алтеплазу при использовании сниженной дозы за исследуемый период составили на 1500366,98 рублей меньше, чем при применении стандартной, эффективность - 3,76%. Выводы. Учитывая отсутствие достоверных различий в эффективности, безопасности и длительности госпитализации между пациентами, получавшими стандартную или сниженную дозу алтеплазы, можно сделать вывод об экономической целесообразности применения сниженной дозы алтеплазы пациентам с высоким риском ГТ по шкале DRAGON, которым в острейшем периоде ишемического инсульта требуется выполнение комбинированной реперфузии. В связи с этим возможно рассмотреть вопрос об изменении протокола лечения, стандарта и тарифа на оказание медицинской помощи данной категории пациентов. Для подтверждения этого вывода требуется проведение рандомизированного исследования.

Introduction. Currently, combined reperfusion (a combination of intravenous thrombolysis and thrombectomy) is a treatment for ischemic stroke with a level of evidence IA. However, the question remains, which dose of alteplase, standard (0.9 mg/kg) or low (0.6 mg/kg), is optimal. Purpose: to optimize the use of alteplase dosages in combined reperfusion for the treatment of patients with ischemic stroke in the carotid pool and a high risk of hemorrhagic transformation. Materials and methods. A retrospective analysis of medical records during the period from 2017 to 2019 was conducted. The study included 126 patients with ischemic stroke in carotid pool and an increased risk of hemorrhagic transformation (HT) based on the DRAGON scale score (≥5), who underwent combined reperfusion with standard dose of alteplase (group №1 - 63 patients from The Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine n.a. I.I. Dzhanelidze) and low dose of alteplase (group №2 - 63 people, St. Elizabeth Hospital). Both groups had no statistically significant differences between the initial demographic and clinical data. The mTICI scale score, the NIHSS scale score, the Rankin scale score, mortality, the frequency of HT, the cost of medical care and the duration of hospitalization in all groups were studied. Statistical data processing was performed in the SPSS Statistics 26.0 program. Results. The NIHSS scale score on 24 hours, 48 hours and 5 days after the intervention was less in group №1 (p = 0.039, 0.018 and 0.042, respectively), however, there were no significant differences in the surviving patients at the day they discharge from hospital. The frequency of successful recanalization (mTICI = 2b/3, group №1 - 88.89%, group №2 - 84.13%), favorable outcome (0-2 points on the Rankin scale, group №1 - 44.45 %, group №2 - 30.16%, p = 0.097), mortality (39.68% in both groups), frequency of HT (group №1 - 26.98%, group №2 - 31.75%, p = 0.557 ) and symptomatic HT (7.94% in both groups) did not significantly differ between groups. The cost of the medical care did not significantly differ between the groups since the severity of the patients' condition and the duration of hospitalization did not have significant differences, however, the costs of alteplase when using a reduced dose for the study period were 1500366.98 rubles less than when using the standard one, the effectiveness was 3,76%. Findings. Considering the lack of significant differences in the efficacy, safety and duration of hospitalization between patients who used standard or low dose of alteplase, it can be concluded that it is economically expedient to use a reduced dose of alteplase for patients with a high risk of HT according to the DRAGON scale, who underwent combined reperfusion in the acute period of ischemic stroke. In this regard, it is possible to consider a question about changing the treatment protocol, standard and tariff for the provision of medical care for this category of patients. To confirm this conclusion, a randomized trial is required.