The stage surgical treatment of complicated sternotomy wounds

Abstract

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России на долю ССЗ приходится 55% в структуре общей смертности населения, из них на долю ишемической болезни сердца (ИБС) - 46,8%. Одним из наиболее эффективных современных методов лечения больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий служит аортокоронарное шунтирование (АКШ). Как и у всех хирургических вмешательств у данного метода лечения есть свои осложнения, одними из наиболее тяжелых из них, являются осложнения срединной стернотомии. Такие послеоперационные осложнения после срединной стернотомии, как несостоятельность швов грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер формируются у 2-6% пациентов. По данным мировой литературы послеоперационные осложнения после срединной стернотомии: несостоятельность швов грудины, острый медиастенит и остеомиелит грудины составляют 0,4-6,0 %. Основными инновационными методами лечения осложнений на сегодняшний день являются активное дренирование ран при помощи аппарата локального отрицательного давления (ЛОД) и применение препаратов нативного коллагена. Первый метод основывается на ускорении и оптимизировании процесса заживления.. Применение в комплексном лечении нативного коллагена является одним из самых современных способов ускорения заживления ран. Таким образом, представленные методики позволяют проводить активное лечение во всех фазах раневого процесса, но единого подхода в комбинировании данных методов лечения до сих пор не существует. Цель: Улучшить результаты лечения осложненных стернотомных ран. Задачи: 1. Определить показания и оценить эффективность активного хирургического лечения осложненных стернотомных ран с применением ЛОД. 2. Изучить динамику раневого процесса в стернотомных ранах в стадии репарации при использовании препаратов нативного коллагена 1 типа. 3. Выявить преимущества применения биопластических препаратов и их место в комплексном лечении осложненных стернотомных ран. 4. Оптимизировать схему лечения осложненных стернотомных ран. Новизна исследования: На настоящий момент не существует четкого алгоритма применения данных инновационных методов лечения. Практическая значимость: Выявлены особенности заживления ран при применении ВАК-терапии и препаратов нативного коллагена, исходя из которых, можно построить оптимальный алгоритм комбинированного применения данных методов. Материалы и методы: Клиническая часть исследования выполнена в период с сентября 2017 по апрель 2018 года на основании обследования пациентов про- и ретроспективного анализа историй болезней пациентов и анализа данных полученных в ходе обследования и лечения. Исследование проводилось на базе кафедры факультетской хирургии в хирургическом отделении СПбГУ Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова и на базе отделения ССХ НМИЦ им. В.А. Алмазова. В исследовании участвовали 29 пациентов, страдающих осложненной стернотомией. 22 пациента получали стационарное лечение, 7 человек были на амбулаторном наблюдении. Из них 15 пациентам применялся метод ЛОД, 14 – препараты нативного коллагена, 9 пациентам применялась комбинированная терапия из двух методов и в 9 случаях применялись перевязки с антибактериальными средствами. Стоит подчеркнуть что в данном исследовании 2 плоскости сравнения: метод ЛОД с антибактериальным лечением и препараты коллагена также с антибактериальными препаратами. Выводы. 1. Активное ранее лечение с применением ВАК-терапии позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре в 2,5 раза и избежать развития угрожающих жизни осложнений. 2. Применение препаратов нативного коллагена увеличивает скорость заживления осложненных стернотомных ран в 3,5 раза, при этом нет разницы между амбулаторным и стационарным применением препаратов. 3. Использование коллагена 1 типа позволяет активизировать заполнение раневого дефекта грануляционной тканью на 40% в течение первых 2 недель применения. 4. Оптимальной схемой лечения осложненных стернотомий является: первым этапом применять метод ВАК терапии для очищения раны в стационарных условиях, и вторым этапом, уже на амбулаторном лечении, применять препараты нативного коллагена для заполнения раны грануляционной тканью и дальнейшего ее закрытия.

Actuality. Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death in the economically developed countries. In Russia, the share of CVD accounts for 55% of the total deaths of the population, of which 46.8% are coronary heart disease (CHD). Aortocoronary shunting (CABG) is one of the most effective modern methods of treating patients with severe atherosclerotic lesion of the coronary arteries. As with all surgical interventions, this method of treatment has its complications, among the most severe of these are complications of median sternotomy. Such postoperative complications after a median sternotomy, as an inconsistency of the sternum sutures, acute mediastinitis and osteomyelitis of the sternum and ribs are formed in 2-6% of patients. According to the world literature, postoperative complications after median sternotomy: insufficiency of the sternum sutures, acute mediastenitis and sternal osteomyelitis account for 0.4-6.0%. The main innovative methods of treatment of complications to date are active drainage of wounds with the help of a device of local negative pressure (LOD) and the use of drugs of native collagen. The first method is based on the acceleration and optimization of the healing process. The use in the complex treatment of native collagen is one of the most modern ways to accelerate the healing of wounds. Thus, the presented methods allow for active treatment in all phases of the wound process, but there is still no single approach to combining these treatment methods. Purpose: To improve the treatment of complicated sternotomous wounds. Research objectives: 1. Determine the indications and evaluate the effectiveness of active surgical treatment of complicated sternotomous wounds with the use of LOD. 2. To study the dynamics of wound process in sternotomous wounds in the stage of repair with the use of drugs of native collagen type 1. 3. To identify the benefits of using bioplastic drugs and their place in the complex treatment of complicated sternotomous wounds. 4. Optimize the treatment regimen for complicated sternotomous wounds. Novelty of the research: At the moment there is no clear algorithm for applying these innovative methods of treatment. Practical significance: The features of wound healing in the application of VAC-therapy and native collagen preparations, based on which, it is possible to construct an optimal algorithm for combined application of these methods. Materials and methods: The clinical part of the study was performed between September 2017 and April 2018 on the basis of a study of patients with pro and retrospective analysis of patient records and analysis of data obtained during the examination and treatment. The study was conducted on the basis of the department of faculty surgery in the surgical department of St. Petersburg State University Pirogov’s Clinic of High Medical Technologies and on the basis of the department of the CVD NMRC V.A. Almazov. The study involved 29 patients suffering from complicated sternotomy. 22 patients received inpatient treatment, 7 people were on an outpatient basis. Of these, 15 patients were treated with the LOD method, 14 with native collagen preparations, 9 patients received combination therapy from two methods, and 9 cases used bandages with antibacterial agents. It is worth emphasizing that in this study 2 reference planes: the LOD method with antibacterial treatment and collagen preparations also with antibacterial drugs. Conclusions. 1. Active earlier treatment with the use of VAC-therapy allows to reduce the period of stay of patients in the hospital by 2.5 times and to avoid the development of life-threatening complications. 2. The use of drugs of native collagen increases the healing speed of complicated sternotomous wounds by 3.5 times, with no difference between outpatient and inpatient administration of drugs. 3. The use of type 1 collagen makes it possible to activate the filling of the wound defect with a granulation tissue by 40% during the first 2 weeks of application. 4. The optimal scheme for the treatment of complicated sternotomy is: the first step is to apply the VAC-therapy to clean the wound in a hospital setting, and the second stage, already on an outpatient basis, is to use native collagen preparations to fill the wound with granulation tissue and then close it.