Laryngeal palsy in thyroid surgery: diagnostics and prevention

Abstract

Актуальность: Самой частой причиной повреждений возвратного гортанного нерва являются операции на щитовидной железе. Парезы гортани могут значительно ухудшать качество жизни пациентов, лишать профессиональной трудоспособности людей, использующих голос в своей работе. Наиболее тяжелым является двусторонний парез гортани, который зачастую требует проведения срочной трахеостомии. В последние годы увеличилось число оперативных вмешательств на щитовидной железе, стали развиваться новые методы диагностики и профилактики парезов гортани. Интраоперационный нейромониторинг представляется перспективным методом контроля функциональной сохранности гортанных нервов непосредственно на операционном столе, и, как следствие, элементом профилактики парезов гортани. Цель работы: Оптимизация интраоперационной оценки функционального состояния гортани Материалы и методы: Проводился анализ 1212 историй болезни пациентов, прооперированных в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в 2015-2017 году. Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе было 1065 пациентов, они были прооперированы с использованием переменного нейромониторинга для контроля функционального состояния гортанных нервов. 371 (35.1%) имели злокачественные опухоли щитовидной железы. Во второй группе было 147 пациентов, они были прооперированы с использованием постоянного нейромониторинга: электромиограмма записывалась на протяжении всей диссекции. 126 пациентов (80,8%) были оперированы по поводу злокачественных новообразований. Для 29 пациентов (19,7%) оперативное вмешательство на органах шеи было повторным. У 14 пациентов (8,9%) до операции уже был односторонний парез гортани – это группа повышенного риска двустороннего пареза. Всем пациентам до и после операции выполнена оценка функции голосовых складок, проведен сравнительный анализ полученных результатов. Мы оценивали амплитуду и латентность электромиографического сигнала, частоту потери сигнала, рассчитали чувствительность и специфичность потери сигнала для развития послеоперационного пареза гортани. Результаты: Чаще всего потеря сигнала происходила с левой стороны (p = 0.01, χ2 = 4.2). Частота послеоперационных парезов гортани в первой группе составила 5,4%, было зарегистрировано 2 двусторонних пареза (0,2%); во второй группе - 3,8%, ни одного двустороннего пареза. Чувствительность потери сигнала по отношению к развитию послеоперационного пареза для переменного нейромониторинга составила 59,2%, специфичность – 99,7%. Такая низкая чувствительность связана неполным выполнением протокола ИОНМ – отсутствием стимуляции n. vagus после удаления щитовидной железы. Для постоянного нейромониторинга чувствительность и специфичность были соответственно 80 и 100%. Согласно данным постоянного нейромониторинга средняя амплитуда справа составила 1.79 мВ, слева - 1.45 мВ; средняя латентность справа - 4.15 мс, слева - 6.16 мс. Парез гортани чаще всего регистрировался у пациентов старше 46 лет со злокачественными опухолями размером более 10 мм. Заключение: Постоянный нейромониторинг имеет большую чувствительность и специфичность в отношении послеоперационных парезов гортани, он позволяет снизить вероятность двустороннего пареза гортани и делает операции на щитовидной железе более безопасными. К группе повышенного риска послеоперационного пареза гортани относятся пациенты старше 46 лет со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Разделение тиреоидэктомии на два этапа при получении потери сигнала с одной стороны представляется оправданным для избежания двустороннего пареза гортани после операции.

Background. The majority of recurrent laryngeal nerve (RLN) injuries is caused by thyroid surgery. The most severe is bilateral paresis, which may entail the need for tracheostomy. In recent years, the number of surgical interventions on the thyroid gland has increased, new methods for the prevention of paresis have begun to develop. Aim. Optimization of intraoperative assessment of the functional state of the larynx. Materials and methods. A retrospective analysis of 1212 patients operated in the clinic of high medical technologies named by N.I. Pirogov in 2015-2017 was conducted. Neuromonitore C2 (Inomed, Emmendingen, Germany) was used. Patients were divided into 2 groups. The first group consisted of 1,065 patients, they were operated using intermitting neuromonitoring to control the functional state of laryngeal nerves. 371 (35.1%) had malignant thyroid gland tumor. In the second group were 147 patients, they were operated using continous neurononitoring: electromyogram was recordered during all the time of dissection. 126 patients (80.8%) were operated for malignant neoplasms. In 29 (19.7%) patients the operation was repeated. In 9 (6.1%) before surgery, there already was a one-sided paresis of the larynx - this is a group of increased risk of bilateral paresis. Before and after the operation all patients got an evaluation of the function of vocal folds, a comparative analysis of carried out results was made. We evaluated the amlplitude, latency of electromyographic signal, frequency of loss of signal, showed sensitivity and specificity of loss of signal and development of postoperative larynx paresis. Results. More frequently loss of signal was detected at left side (p = 0.01, χ2 = 4.2). The frequency of paresis in the first group was 5.4%, two bilateral pareses (0.2%) were registered; in the second group - 3.8%, there haven’t bilateral paresis. The sensitivity (Se) of loss of signal with respect to the development of postoperative paresis with intermittent neuromonitoring was 59.2%, specificity 99.7% (Sp). This low sensitivity is due to the incomplete implementation of the IONM protocol - the lack of stimulation n. vagus after dissection of the thyroid gland. At continuous neuromonitoring sensitivity and specificity were respectively 80 and 100%. According to the continuous IONM data, the average amplitude on the right is 1.79 mV, on the left 1.45 mV; the average latency on the right is 4.15 ms, the left is 6.16 ms. Laryngeal palsy was most often recorded in patients older than 46 years with malignant tumors larger than 10 mm. Conclusions. Continuous IONM has a greater sensitivity and specificity with regard to postoperative laryngeal paresis, its use reduces the likelihood of bilateral laryngeal paresis and allows operations on the thyroid gland to be safer. The group of special risk of postoperative laryngeal paresis includes patients older than 46 years with malignant tumors larger than 10 mm. Two-stage thyroidectomy is justified when signal loss is received from one side to avoid a postoperative bilateral laryngeal palsy.