Post-traumatic stress disorder: evaluation of diagnostic and therapeutic approaches in psychiatric practice

Abstract

Введение. Посттравматическое расстройство (ПТСР) – длительно текущее психическое расстройство, в основе которого лежит столкновение индивидуума с тяжелым психотравмирующим событием. В то время, как общая распространенность ПТСР среди населения составляет меньше 10%, доля пациентов с симптомами ПТСР среди больных психическими расстройствами составляет 40-50%, в особенности у лиц с такими состояниями, как депрессия, тревожное расстройство, паническое расстройство. Перекрывающиеся симптомы данных расстройств могут затруднить распознавание ПТСР. Наличие сопутствующего ПТСР у лиц с аффективными расстройствами часто приводит к худшим результатам лечения по сравнению с лицами без ПТСР. Понимание сопряженности аффективных расстройств и симптомов ПТСР в клинической практике имеет решающее значение для обеспечения полноценной и индивидуализированной помощи пациентам. Цель исследования: изучить подходы к диагностике и терапии ПТСР в клинической практике. Пациенты и методы. Для проведения работы на базе СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница № 7 имени академика И.П.Павлова» было обследовано 46 больных с уточненными диагнозами расстройств тревожного и депрессивного спектра. По результатам оценки наличия симптоматики ПТСР по Миссисипской шкале (МШ) пациенты были разделены на две группы: основная группа (n=22) с расстройствами тревожного или депрессивного спектра и выраженной симптоматикой ПТСР, и контрольная (n=24) с расстройствами аффективного спектра без симптоматики ПТСР. Среди двух групп была произведена оценка депрессивной и тревожной симптоматики по следующим шкалам: Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии (HADS-A/D), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), МШ, Шкала оценки диссоциативных состояний (DES), Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений, Шкала общего клинического впечатления (Clinical global impression scale, CGI). Были также оценены особенности терапии и её эффективность в подгруппах в зависимости от количества назначенных препаратов. Статистический анализ проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Уэлча, W-критерия Вилкоксона, χ-квадрат, коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Кендалла (tau). Для оценки результатов лечения был проведён регрессионный анализ с построением смешанных моделей линейной регрессии. Результаты. Среди 46 пациентов симптоматика ПТСР была выражена у 22(47,8%). В основной группе средние значения статистически значимо выше, чем в контрольной, по всем клинико-шкальным параметрам, кроме HADS-D, где их значения были сопоставимы. В основной группе значительно выраженная депрессивная и тревожная симптоматика встречалась у большего количества пациентов, чем в контрольной. В основной группе преобладала доля пациентов, переживающих чувство вины, имеющих пессимистичный взгляд на будущее и нарушения сна. При сравнении двух групп в отношении соответствия основным кластерам симптомов ПТСР согласно DSM-V имеется статистически значимое различие между основной и контрольной группами по всем критериям, кроме критерия D, характеризующего ухудшение когнитивного функционирования и критерия E, отражающего изменения в возбудимости, где доли пациентов с наличием определенной симптоматики были сопоставимы. В обеих группах проводилась как медикаментозная, так и немедикаментозная терапия. Психотерапия проводилась в формате групповой и индивидуальной психотерапии, в основной группе доля пациентов, получавших психотерапевтическое лечение, была значимо больше, чем в контрольной. Наибольшее количество пациентов в обеих группах получало комбинацию из двух препаратов в качестве медикаментозной терапии. В основной группе доля пациентов, получавших антипсихотик в стандартных терапевтических дозировках была выше, чем в контрольной. В основной группе среднее значение по всем клинико-шкальным параметрам после проведённого лечения статистически значимо превышало средние значения по тем же показателям в контрольной. Сравнение отдельных подгрупп по количеству назначенных препаратов в основной и контрольной группе дало следующие результаты: отсутствие статистически значимых различий внутри групп по клинико-шкальным параметрам не позволяет сделать однозначные выводы о предпочтительности комбинированной терапии или монотерапии в отношении симптоматики ПТСР и аффективных расстройств; возможна некоторая резистентность к терапии в основной группе пациентов по сравнению с контрольной, тем не менее результаты по отдельным клинико-шкальным параметрам неоднозначны. Заключение. Распространенность симптоматики ПТСР среди пациентов с расстройствами аффективного и тревожного спектра достигает 47,8%. Пациенты с ПТСР имели большую выраженность тревожных и депрессивных симптомов, а также более высокий уровень диссоциативных реакций согласно клинико-шкальным показателям по сравнению с пациентами без ПТСР. Гипотимия, выраженное чувство вины, отчужденности от окружающего мира и изменение физиологической возбудимости представляют собой феноменологический перекрест между ПТСР и расстройствами аффективного и тревожного спектра. Интегрированный подход, включающий психотерапевтическую помощь и медикаментозную терапию широко используется в лечении пациентов с аффективными, тревожными расстройствами и ПТСР. Пациенты с ПТСР отличаются худшим достижением ремиссии с сохранением резидуальной симптоматики в виде гипотимии, психической тревоги, диссоциативных явлений.Introduction. Posttraumatic disorder (PTSD) is a long-term mental disorder, which is based on the collision of an individual with a severe psycho-traumatic event. While the overall prevalence of PTSD in the population is less than 10%, the proportion of patients with symptoms of PTSD among patients with mental disorders is 40-50%, especially in people with conditions such as depression, anxiety disorder, panic disorder. The overlapping symptoms of these disorders can make it difficult to recognize PTSD. The presence of comorbid PTSD in individuals with affective disorders often results in poorer treatment outcomes compared to individuals without PTSD. Understanding the relationship between affective disorders and PTSD symptoms in clinical practice is critical to providing comprehensive and individualized patient care. The purpose of the study: to study approaches to the diagnosis and treatment of PTSD in clinical practice. Patients and methods. 46 patients with specified diagnoses of affective disorders were selected for work on the basis of the St. Petersburg State Healthcare Institution "City Psychiatric Hospital No. 7». According to the results of assessing the presence of PTSD symptoms according to the Mississippi Scale (MS), patients were divided into two groups: the main group (n=22) with anxiety or depressive disorders and manifest PTSD symptoms, and the control group (n=24) with affective disorders without PTSD symptoms. Among the two groups, depressive and anxiety symptoms were assessed using the following scales: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A/D), Hamilton Depression Scale (HAM-D), Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), MS, Dissociative Experience Scale (DES), Columbia Suicidal Severity Scale, Clinical global impression scale (CGI). The features of therapy and its effectiveness in subgroups depending on the number of prescribed drugs were also evaluated. Statistical analysis was carried out using the methods of parametric and nonparametric statistics: Welch's t-test, Wilcoxon's W-test, χ-square, Pearson's (r) and Kendall's (tau) correlation coefficients. To evaluate the results of treatment, a regression analysis was carried out with the construction of mixed linear regression models. Results. Among 46 patients, PTSD symptoms were expressed in 22 (47.8%). In the main group, the mean values were statistically significantly higher than in the control group for all clinical scale parameters, except for HADS-D, where their values were comparable. In the main group, significantly more severe depressive and anxiety symptoms occurred in more patients than in the control group. The main group was dominated by the proportion of patients experiencing guilt, having a pessimistic view of the future and sleep disorders. When comparing the two groups in terms of compliance with the main clusters of PTSD symptoms according to DSM-V, there is a statistically significant difference between the main and control groups for all criteria, except for criterion D, which characterizes deterioration in cognitive functioning and criterion E, which reflects changes in excitability, where the proportion of patients with the presence of certain symptoms were comparable. Both groups received both drug and non-drug therapy. Psychotherapy was carried out in the format of group and individual psychotherapy; in the main group, the proportion of patients who received psychotherapeutic treatment was significantly higher than in the control group. The largest number of patients in both groups received a combination of two drugs as drug therapy. In the main group, the proportion of patients receiving antipsychotics in standard therapeutic dosages was higher than in the control group. In the main group, the average value for all clinical and scale parameters after the treatment was statistically significantly higher than the average values for the same indicators in the control group. Comparison of individual subgroups in terms of the number of prescribed drugs in the main and control groups gave the following results: the absence of statistically significant differences within the groups in terms of clinical scale parameters does not allow us to draw unambiguous conclusions about the preference for combination therapy or monotherapy in relation to the symptoms of PTSD and affective disorders; some resistance to therapy is possible in the main group of patients compared with the control group, however, the results for individual clinical scale parameters are ambiguous. Conclusion. The prevalence of PTSD symptoms among patients with affective and anxiety spectrum disorders reaches 47.8%. Patients with PTSD had a greater severity of anxiety and depressive symptoms, as well as a higher level of dissociative reactions according to clinical scale indicators compared to patients without PTSD. Depressive mood, pronounced feelings of guilt, alienation from the outside world, and changes in physiological excitability represent a phenomenological crossover between PTSD and affective and anxiety spectrum disorders. An integrated approach that includes psychotherapeutic care and drug therapy is widely used in the treatment of patients with affective disorders, anxiety disorders and PTSD. Patients with PTSD are characterized by the worst achievement of remission with the preservation of residual symptoms in the form of depressive mood, mental anxiety, and dissociative phenomena.