Constitutional and legal criteria for the quality of health care

Abstract

АННОТАЦИЯ выпускной квалификационной работы аспиранта СПбГУ Ревазовой Екатерины Алексеевны на тему «Конституционно-правовые критерии качества медицинской помощи»

Научный руководитель – кандидат юридических наук, профессор Белов Сергей Александрович

Выпускная квалификационная работа посвящена исследованию конституционно-правовых критериев качества медицинской помощи. Актуальность темы работы обусловлена тем, что показатели оценки качества медицинской помощи с позиции обеспечения реализации конституционного права на медицинскую помощь ни в доктрине, ни в правоприменительной практике не выработаны. Однако именно данные критерии позволили бы определить сущностное соответствие качества организации и оказания медицинской помощи ценностям, закрепленным в Конституции Российской Федерации, и определить направления совершенствования системы организации и оказания медицинской помощи.

Объектом исследования является оценка эффективности действующей системы предоставления гражданам медицинской помощи. Предмет исследования включает в себя правовые критерии оценки качества оказываемой гражданам медицинской помощи. Целью научного исследования является определение правовых критериев оценки качества медицинской помощи. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: установление содержания конституционных требований к организации предоставления гражданам медицинской помощи; конструирование субъективных правовых критериев оценки качества медицинской помощи; конструирование объективных правовых критериев оценки качества медицинской помощи; анализ судебной практики, связанной с оценкой качества организации предоставления и оказания гражданам медицинской помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем право на медицинскую помощь рассмотрено в конституционно-правовом измерении. В работе впервые был использован ценностно-ориентированный подход для анализа теоретических и практических аспектов организации и оказания медицинской помощи. Результатом исследования стало определение субъективных и объективных конституционно-правовых критериев качества медицинской помощи.

В целях проведения исследования были использованы общенаучные, специальные и частнонаучные методы познания. Исследование внутреннего содержания конституционного права на получение гражданами медицинской помощи, исследование его связей с иными конституционными правами, а также установление содержания конституционных требований к реализации этого права осуществлялось посредством системно-структурного метода. Метод сравнительного правоведения был использован для исследования данного вопроса за рубежом. Функциональный метод познания использован в целях выделения и характеристики субъективных и объективных правовых критериев оценки качества медицинской помощи. В работе приведены и проанализированы с помощью статистического метода количественные данные, характеризующие текущий уровень государственного обеспечения населения медицинской помощью. Посредством использования социологического метода был проведен статистический анализ открытых данных об обеспечении граждан медицинской помощью и уровне удовлетворенности ей населения, который позволил изучить процесс оказания медицинской помощи как социально-коммуникативное явление. Метод включенного наблюдения позволил проанализировать процесс оказания медицинской помощи и сделать выводы о субъективных и объективных критериях ее качества. При проведении исследования и для последовательной аргументации теоретических положений были использованы общие логические приемы (анализ, синтез, индукция, дедукция).

Эмпирическая база исследования основана на анализе правоприменительной практики судов общей юрисдикции и арбитражных судов, которая включала в себя в том числе: споры медицинских организаций со страховыми медицинскими организациями по вопросам оплаты медицинской помощи и с комиссиями по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросам выделения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи; споры граждан с медицинскими организациями, с государственными органами по вопросу предоставления медицинской помощи и лекарственных средств. Информация о результатах проведения проверок медицинских организаций контролирующими органами была использована для определения нормативных критериев качества оказания медицинской помощи.

В результате проведенного исследования автор пришел к следующим основным выводам: 1) Для обеспечения реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь, предусмотренного ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, государству требуется предпринимать активные меры по организации ее оказания. Они должны приводить к предоставлению пациентам качественной медицинской помощи. Именно качество является ядром права на медицинскую помощь. Легальное определение качества медицинской помощи характеризует ее через набор показателей, связанных с динамикой и результатами лечебного процесса. В свою очередь, качество медицинской помощи с позиции конституционного права можно определить как совокупность ее организационных и терапевтических характеристик, направленных на соблюдение прав граждан. Такие критерии качества могут быть дифференцированы на субъективные и объективные. 2) Под субъективными критериями оценки качества медицинской помощи понимается результат индивидуального восприятия пациентом процесса и результата лечения. В результате юридического осмысления такого восприятия можно говорить о том, что медицинская помощь может быть оказана некачественно в понимании пациента, однако качество ее оказания может не вызывать сомнений с позиции права, либо пациент может быть полностью удовлетворен качеством медицинской помощи, но в результате юридического анализа этапов ее оказания могут быть выявлены дефекты. Вариативность таких ситуаций можно продолжить. В результате их преломления через призму устоявшейся юридической терминологии можно прийти к выводу, что медицинская помощь соответствует субъективным критериям качества, если она была оказана на недискриминационных условиях, с уважением к личной автономии пациента и соблюдением конфиденциальности со стороны медицинского персонала. Соблюдение указанных параметров является фактором формирования доверия к врачу, что напрямую влияет на приверженность пациента назначаемой терапии. 3) Важно обеспечить соблюдение личных прав граждан на всех этапах коммуникационного взаимодействия «врач-пациент»: до, во время и после медицинского вмешательства. Если вопросы информирования пациента о предстоящем медицинском вмешательстве обсуждаются в научных кругах (в том числе в ракурсе проблемы подписания добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство), то проблема сообщения пациенту сведений об изменении информации о его здоровье обычно обходится стороной. Данный вопрос не получил и нормативного урегулирования. В настоящее время механизмов, которые бы обязали медицинские и страховые медицинские организации предоставлять пациентам информацию о результатах контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе внутреннего, ведомственного контроля, вне зависимости от поданного ими заявления не существует. Однако непредоставление такой информации делает систему здравоохранения закрытой от пациента. Пациент, не информированный о некачественности оказанной ему медицинской помощи, не может как потребовать устранения выявленных недостатков, так и своевременно получить необходимое лечение. Представляется, что несообщение такой информации пациенту медицинскими организациями должно, с точки зрения ч. 3 ст. 41 Конституции РФ, влечь за собой ответственность за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. 4) Под объективными правовыми критериями оценки качества медицинской помощи понимается совокупность организационно-правовых механизмов, внедренных государством для обеспечения граждан медицинской помощью. Эти механизмы касаются как способов финансирования медицинской деятельности, так и введения обязательных требований к ней. В настоящее время система финансирования здравоохранения в России может быть охарактеризована как система обязательного социального медицинского страхования. В условиях растущей конкуренции между участниками рынка оказания медицинских услуг и недофинансированием системы здравоохранения действующий механизм распределения государственными органами лимитов финансирования и объемов оказания медицинской помощи фактически привел как нивелированию прав граждан на выбор медицинской организации и получению в ней медицинской помощи в достаточном объеме, а также ограничению участия частных медицинских организаций в процессе оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Для повышения транспарентности системы здравоохранения представляется необходимым усовершенствовать административные процедуры перераспределения объемов финансирования и объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, расположенными как в пределах одного региона, так и субвенций между территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Также необходимо исключить случаи маршрутизации прикрепленных пациентов в иные медицинские организации по причине отсутствия выделенных объемов, поскольку указанное, с одной стороны, нарушает их права на получение медицинской помощи в выбранной медицинской организации, а, с другой стороны, создает необоснованные преимущества у ряда выбранных комиссиями по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования лечебных учреждений. 5) Объективные критерии качества медицинской помощи вводятся государством в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Соблюдение критериев качества при осуществлении медицинской деятельности отнесено к обязательным требованиям в сфере охраны здоровья. Однако на ключевые документы – порядки, стандарты и клинические рекомендации, общие принципы, предъявляемые к обязательным требованиям, установленные Федеральным законом от 31.07.2020 № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации», не распространяются. Указанное влечет за собой нарушение принципов правовой определенности и понятности нормативного регулирования, как для медицинских организаций, так и для пациентов. 6) Клинические рекомендации являются ключевым материальным критерием оценки качества медицинской помощи и с 1 января 2022 г. обязательно должны учитываться медицинскими организации при оказании медицинской помощи. Несмотря на существующий перечень клинических рекомендаций, официально размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций Министерством здравоохранения РФ, на практике наблюдается тенденция, согласно которой для целей оценки качества оказанной медицинской помощи суды общей юрисдикции признают за экспертами право на использование любых источников при проведении судебно-медицинских экспертиз качества оказания медицинской помощи (в том числе неутвержденных клинических рекомендаций, научной и учебной литературы). Указанное, с одной стороны, позволяет экспертам не только выполнять техническую функцию по сопоставлению действий врачей с протоколами лечения и поиску применимой клинической рекомендации, но и всесторонне оценивать каждый случай оказания медицинской помощи, с другой стороны, ставит вопрос о наличии правовой неопределенности в вопросе квалификации действий врача по выбору правильной тактики лечения. Тем не менее, для обеспечения оказания качественной медицинской помощи процесс лечения должен быть детерминирован определенным перечнем документов, которые бы учитывались при проведении оценки качества и безопасности медицинской деятельности.

Результаты настоящего исследования могут быть применены в образовательном процессе, работниками правоприменительных органов в их работе, а также при разработке предложений по улучшению системы организации и предоставления медицинской помощи на основе конституционно-правового подхода. Основные положения исследования отражены в следующих публикациях:

Статьи в российских рецензируемых периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Белов С. А. Правовые нормы vs. представления врачей и пациентов о содержании и значении информированного согласия на медицинское вмешательство / С. А. Белов, Е. А. Ревазова, Е. А. Руднева // Вестник Санкт-Петербургского университета. Право. 2021. Т. 12. № 4. С. 847-864. Ревазова Е. А. Государство в рыночной экономике: лишнее звено или обоснованная необходимость // Журнал Конституционного правосудия. 2023. № 1. С. 26-30.

Иные публикации Ревазова Е. А. Применение законодательства об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство // Мониторинг правоприменения 2020 - 2021: Труды экспертов СПбГУ / Под научной редакцией С.А. Белова, Н.М. Кропачева. Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного университета. 2022. С. 368-402. Ревазова Е. А. Обеспечение баланса интересов участников рынка медицинских услуг в условиях страховой медицины // Поддержка конкуренции: экономические и юридические механизмы обеспечения баланса интересов производства и потребления: монография / В. А. Бодренков, А. Н. Варламова, Т. В. Волкова [и др.]; под общей редакцией В. А. Бодренкова, Д. А. Петрова. Москва: Юрист. 2022. С. 214-223.

ANNOTATION the final qualifying work of the graduate student of St. Petersburg State University Revazova Ekaterina Alekseevna on the topic "Constitutional criteria for the quality of medical care"

Scientific supervisor – Candidate of Law, Professor Sergey Alexandrovich Belov

The final qualifying work is devoted to the study of constitutional criteria for the quality of medical care. The relevance of the topic of the work is due to the fact that indicators for assessing the quality of medical care from the point of view of ensuring the implementation of the constitutional right to medical care have not been developed either in doctrine or in law enforcement practice. However, it is precisely these criteria that would make it possible to determine the essential conformity of the quality of the organization and provision of medical care to the values enshrined in the Constitution of the Russian Federation, and to identify areas for improving the system of organization and provision of medical care.

The object of the study is to assess the effectiveness of the current system of providing medical care to citizens. The subject of the study includes legal criteria for assessing the quality of medical care provided to citizens. The purpose of the research is to determine the legal criteria for assessing the quality of medical care. In accordance with this goal, the following tasks were set: to establish the content of constitutional requirements for the organization of medical care to citizens; to construct subjective legal criteria for assessing the quality of medical care; to construct objective legal criteria for evaluating the quality of medical care; to analyze judicial practice related to assessing the quality of the organization of the provision and provision of medical care to citizens.

The scientific novelty of the study consists in the fact that the right to medical care is considered in the constitutional dimension. For the first time, a value-based approach was used to analyze the theoretical and practical aspects of the organization and provision of medical care. The result of the study was the definition of subjective and objective constitutional criteria for the quality of medical care. In order to conduct the research, general scientific, special and private scientific methods of cognition were used.

The study of the internal content of the constitutional right to receive medical care by citizens, the study of its links with other constitutional rights, as well as the establishment of the content of constitutional requirements for the implementation of this right was carried out through a systematic structural method. The method of comparative law was used to study this issue abroad. The functional method of cognition is used to identify and characterize subjective and objective legal criteria for assessing the quality of medical care. Quantitative data characterizing the current level of state provision of medical care to the population are presented and analyzed using the statistical method. Through the use of the sociological method, a statistical analysis of open data on the provision of medical care to citizens and the level of satisfaction with it of the population was carried out, which allowed us to study the process of providing medical care as a socio-communicative phenomenon. The method of included observation made it possible to analyze the process of providing medical care and draw conclusions about the subjective and objective criteria of its quality. General logical techniques (analysis, synthesis, induction, deduction) were used during the research and for consistent argumentation of theoretical positions.

The empirical base of the study is based on an analysis of the law enforcement practice of courts of general jurisdiction and arbitration courts, which included, among other things: disputes between medical organizations and medical insurance organizations on payment for medical care and with commissions for the development of a territorial compulsory medical insurance program on the allocation of volumes of provision and financial provision of medical care; disputes between citizens with medical organizations, with government agencies on the provision of medical care and medicines. Information on the results of inspections of medical organizations by regulatory authorities was used to determine regulatory criteria for the quality of medical care.

As a result of the conducted research, the author came to the following main conclusions: 1) In order to ensure the implementation of the constitutional right of citizens to medical care provided for in Part 1 of Article 41 of the Constitution of the Russian Federation, the state is required to take active measures to organize its provision. They should lead to the provision of high-quality medical care to patients. It is quality that is the core of the right to medical care. The legal definition of the quality of medical care characterizes it through a set of indicators related to the dynamics and results of the treatment process. In turn, the quality of medical care from the standpoint of constitutional law can be defined as a set of its organizational and therapeutic characteristics aimed at respecting the rights of citizens. Such quality criteria can be differentiated into subjective and objective ones. 2) Subjective criteria for assessing the quality of medical care are understood as the result of the patient's individual perception of the process and the result of treatment. As a result of a legal understanding of this perception, it can be said that medical care may be provided poorly in the patient's understanding, however, the quality of its provision may not be in doubt from the point of view of law, or the patient may be completely satisfied with the quality of medical care, but as a result of a legal analysis of the stages of its provision, defects may be identified. The variability of such situations can be continued. As a result of their refraction through the prism of established legal terminology, it can be concluded that medical care meets subjective quality criteria if it was provided on non-discriminatory terms, with respect for the patient's personal autonomy and confidentiality on the part of medical personnel. Compliance with these parameters is a factor in the formation of trust in the doctor, which directly affects the patient's adherence to the prescribed therapy. 3) It is important to ensure respect for the personal rights of citizens at all stages of the doctor-patient communication interaction: before, during and after medical intervention. If the issues of informing the patient about the upcoming medical intervention are discussed in scientific circles (including from the perspective of the problem of signing voluntary informed consent for medical intervention), then the problem of informing the patient about changes in information about his health is usually avoided. This issue has not received a regulatory settlement either. Currently, there are no mechanisms that would oblige medical and insurance medical organizations to provide patients with information on the results of quality control and safety of medical activities, including internal, departmental control, regardless of the application they submitted. However, failure to provide such information makes the healthcare system closed to the patient. A patient who is not informed about the poor quality of the medical care provided to him cannot both demand the elimination of the identified deficiencies and receive the necessary treatment in a timely manner. It seems that failure to communicate such information to a patient by medical organizations should, from the point of view of Part 3 of Article 41 of the Constitution of the Russian Federation, entail responsibility for concealing facts and circumstances that pose a threat to human life and health. 4) Objective legal criteria for assessing the quality of medical care are understood as a set of organizational and legal mechanisms introduced by the state to provide citizens with medical care. These mechanisms relate to both ways of financing medical activities and the introduction of mandatory requirements for them. Currently, the healthcare financing system in Russia can be characterized as a system of compulsory social health insurance. In the context of growing competition between market participants in the provision of medical services and the underfunding of the healthcare system, the current mechanism for distributing funding limits and volumes of medical care by state bodies has actually led to the leveling of citizens' rights to choose a medical organization and receive sufficient medical care in it, as well as limiting the participation of private medical organizations in the process of providing medical services within the framework of compulsory medical insurance. In order to increase the transparency of the healthcare system, it seems necessary to improve the administrative procedures for the redistribution of funding and medical care between medical organizations located both within the same region and subventions between territorial compulsory health insurance funds. It is also necessary to exclude cases of routing of attached patients to other medical organizations due to the lack of allocated volumes, since this, on the one hand, violates their rights to receive medical care in the chosen medical organization, and, on the other hand, creates unreasonable advantages for a number of selected commissions for the development of territorial compulsory medical insurance programs of medical institutions. 5) Objective criteria for the quality of medical care are introduced by the State in order to control the quality and safety of medical activities. Compliance with quality criteria in the implementation of medical activities is attributed to mandatory requirements in the field of health protection. However, the key documents – procedures, standards and clinical recommendations, general principles for mandatory requirements established by Federal Law No. 247-FZ dated 07.31.2020 "On Mandatory Requirements in the Russian Federation" do not apply. This entails a violation of the principles of legal certainty and clarity of regulatory regulation, both for medical organizations and for patients. 6) Clinical recommendations are a key material criterion for assessing the quality of medical care and, from January 1, 2022, medical organizations must necessarily take into account when providing medical care. Despite the existing list of clinical recommendations officially posted in the Rubric of Clinical Recommendations by the Ministry of Health of the Russian Federation, in practice there is a tendency according to which, for the purpose of assessing the quality of medical care provided, courts of general jurisdiction recognize the right of experts to use any sources when conducting forensic medical examinations of the quality of medical care (including unapproved clinical recommendations, scientific and educational literature). This, on the one hand, allows experts not only to perform the technical function of comparing the actions of doctors with treatment protocols and finding an applicable clinical recommendation, but also to comprehensively assess each case of medical care, on the other hand, raises the question of whether there is legal uncertainty in the qualification of a doctor's actions in choosing the right treatment tactics. Nevertheless, in order to ensure the provision of high-quality medical care, the treatment process must be determined by a certain list of documents that would be taken into account when assessing the quality and safety of medical activities.

The results of this study can be applied in the educational process, by law enforcement officials in their work, as well as in the development of proposals to improve the system of organization and provision of medical care based on a constitutional and legal approach.

The main provisions of the study are reflected in the following publications:

Articles in Russian peer-reviewed periodicals included in the list of the Higher Attestation Commission Belov S. A. Legal norms vs. representations of doctors and patients about the content and meaning of informed consent to medical intervention / S. A. Belov, E. A. Revazova, E. A. Rudneva // Herald St. Petersburg University. Right. 2021. vol. 12. No. 4. 847-864 pp. Revazova E. A. The state in a market economy: an extra link or a justified necessity // Journal of Constitutional Justice. 2023. No. 1. 26-30 pp.

Other publications Revazova E. A. Application of legislation on informed voluntary consent to medical intervention // Monitoring of law enforcement 2020 - 2021: Proceedings of experts of St. Petersburg State University / Under the scientific editorship of S.A. Belov, N.M. Kropachev. St. Petersburg: Publishing House St. Petersburg State University. 2022. 368-402 pp. Revazova E. A. Ensuring a balance of interests of participants in the medical services market in the conditions of insurance medicine // Support for competition: economic and legal mechanisms for ensuring a balance of interests of production and consumption: monograph / V. A. Bodrenkov, A. N. Varlamova, T. V. Volkova [et al.]; under the general editorship of V. A. Bodrenkov, D. A. Petrov. Moscow: Yurist. 2022. 214-223 pp.