Modern management tactics for pregnant women with urinary tract infections

Abstract

Введение. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100 тысяч населения в год. По данным литературы, острый цистит встречается у 1—2% беременных, составляя от 20 до 40% случаев. Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 6% беременных (от 2 до 13% в зависимости от социально-экономических условий). В среднем наблюдается у 6% беременных. При отсутствии лечения у 20—40% из них развивается пиелонефрит. Частота пиелонефрита среди беременных составляет от 1—2,5 до 10%, у 10—30% беременных отмечаются рецидивы. У каждой 3-й беременной пиелонефрит возникает впервые во время беременности или в послеродовом периоде. Так как течение некоторых ИМП у беременных может протекать без клинических проявлений, а в последствии осложнить течение настоящей беременности, то необходимо рассмотреть возможность применения новых методов диагностики. Известно, что пиелонефрит не имеет патогномических признаков, в связи с чем не может не выявляться своевременно. В нашей работе, мы предлагаем, кроме стандартных методов обследования беременных с ИМП (клинический анализ крови, анализ мочи, культуральный посев мочи, УЗИ почек) оценить доплерометрические показатели резистентности мелких и крупных ветвей почечных артерий, таких как почечная артерия и междолевая. Так же, мы предлагаем новый биохимический маркер Цистатин С для диагностики и контроля проводимого лечения при ИМП у беременных. Известно, что в интактном виде его молекула не подвергается ни канальцевой реабсорбции, ни секреции. В этом смысле Цистатин С может считаться, если не идеальным, то очень близким к нему маркером скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При беременности средние сывороточные уровни Цистатина С не зависят от возраста, роста, веса и уровня глюкозы в крови. Цистатин С можно использовать для ранней диагностики ренальных нарушений у беременных. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при нормально развивающейся беременности более высокие значения Цистатина C диагностируются в III триместре, однако в I и II триместрах его значения тоже имеют тенденцию к увеличению. За последние несколько лет отмечается устойчивая тенденция к повышению резистентности возбудителей ИМП к антибактериальным препаратам, традиционно применяемым в терапии этих инфекций. У беременных, склонных к рецидивированию ИМП, необходимо проводить комплексную терапию, включающую, помимо антибактериальной, растительные уросептики, антиоксиданты, эубиотики. Так же, в связи с тем, что у беременных с ИМП наблюдается состояние иммунодефицита, актуальным является включение иммуномодуляторов в комплексную противорецидивную терапию. Цель исследования. Оптимизация способов диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин. Задачи исследования 1. Оценить частоту и выраженность клинических проявлений инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин. 2. Изучить этиологическую структуру возбудителей ИМП 3. Уточнить эффективность диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных с помощью доплерометрического исследования сосудов почек. 4. Уточнить эффективность диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных с помощью биохимического маркера Цистатина С. 5. Оценить эффективность стандартного и комбинированного (включающего, помимо антибактериальной, растительные уросептики, антиоксиданты, эубиотики, иммуномодулирующий препарат Вобэнзим) методов лечения ИМП у беременных женщин. 6. Провести статистический анализ полученных результатов Практическая значимость. В результате выполнения работы предполагается предложить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих снизить частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей у беременных. Материалы и методы. В исследование включены 39 пациенток, у которых по результатам первичного клинического и лабораторного обследований были подтверждены острые ИМП и группа контроля, включающие 10 пациенток без ИМП. 39 пациенток с ИМП были разделены на 2 группы: 1. Основная группа: беременные, у которых по результатам первичного клинического и лабораторного обследований были подтверждены острые ИМП, и которые получали комбинированное лечение с применением антибактериальной терапии, растительных уросептиков и иммуномодулирующего препарата (Вобэнзим). (n=10) 2. Группа сравнения: беременные, у которых по результатам первичного клинического и лабораторного обследований, были подтверждены острые ИМП, и которые получали стандартное лечение с применением антибактериальных препаратов (n=29) Критериями включения в исследования были: клинически и лабораторно подтвержденные ИМП, возраст от 18 до 45 лет, отсутствие сосудистой патологии, сахарного диабета, гестоза любой степени тяжести. Группу контроля составили 10 беременных женщин, находившихся на лечении в ФГБНУ «НИИ АГиР имени Д.О.Отта». Критерии включения в группу: возраст от 18 до 45 лет, отсутствие по результатам первичного клинического и лабораторного обследований острые ИМП; отсутствие ИМП в анамнезе. Методы исследований: 1. Клинико-лабораторная диагностика (сбор анамнестических данных, клинический анализ крови, анализ мочи). 2. Культуральный метод выделения микроорганизмов с учетом чувствительности антибиотикорезистентности. 3. Исследование сывороточного Цистатина С на автоматическом биохимическом анализаторе Furuno. 4. Ультразвуковое и доплерометрическое исследование сосудов почек на аппаратах Acuvix V20 и Voluson Expert E6. 5. Определение окислительной и фагоцитарной способности гранулоцитов и моноцитов в периферической крови до и после стандартного и комбинированного методов лечения на автоматическом иммунохимическом анализаторе Architect i1000SR. 6. Иммуноферментный анализ иммуноглобулинов классов M,G,A до и после стандартного и комбинированного методов лечения. 7. Статистический метод исследования. Все исследования проводились на базе ФГБНУ «НИИ АГиР имени Д.О.Отта». Результаты. Возраст женщин основной группы в среднем составил 30,1±2,06 лет (от 20 до 40 лет), группы сравнения – 32±2,01 лет (от 22 до 40 лет). Возраст женщин группы контроля в среднем составил 29,8±1,81 лет (от 21 до 43 лет). Срок беременности у пациенток основной группы в среднем составил 30,9±1,58 недель (от 20 до 38 недель), группы сравнения – 29,5±1,49 недель (от 18 до 36 недель), группы контроля – 25,5±3,69 недель (от 7 до 39 недель). Продолжительность заболевания женщин основной группы в среднем составила 12,7±2,59 дней (от 7 до 34 дней), группы сравнения – 12,9±1,27 дней (от 8 до 20 дней), группы контроля – 12±3,01 дней (от 7 до 35 дней). У подавляющего большинства в основной группе и в группе сравнения острые ИМП были диагностированы во II и III триместрах беременности (76,9%). Рецидивы ИМП за последние 6 месяцев отмечали 75% пациенток основной группы и 50% пациенток группы сравнения. Все эхографические показатели, полученные при исследовании почек оказались малоинформативными для диагностики пиелонефрита и статистически недостоверными при сравнении в группах (p > 0,05). По нашим данным, в группе контроля средние показатели ИР кровотоку в этих артериях составили 0,57 ± 0,05 и 0,59 ± 0,08, а в группе сравнения — 0,68 ± 0,01 и 0,66 ± 0,01 соответственно, что превышало норму для обоих сосудов (p <0,0003; p < 0,02). Средние значения сывороточного Цистатина С до лечения у женщин основной группы составили 1,386±0,16 мг/л, в группе сравнения - 1,211±0,09 мг/л. В группе контроля средние значение было равно 0,75±0,07 мг/л (p> 0,05). После лечения средние значения сывороточного Цистатина С в основной группе составили 0,713±0,20 мг/л, в группе сравнения - 0,938±0,07 мг/л (p>0,05). При определении фагоцитарной активности были получены следующие результаты. В основной группе средние значение относительного количества гранулоцитов, фагоцитирующих бактерии E.coli до лечения составили 91,9±1,43%, в группе сравнения - 93,1±1,44% (p>0,05). В основной группе средние значение относительного количества моноцитов, фагоцитирующих бактерии E.coli до лечения было равно 83,37±3,87%, в группе сравнения – 77,7±2,85% (p>0,05). В основной группе средние значение относительного количества гранулоцитов, фагоцитирующих бактерии E.coli после лечения составили 89,6±1,21%, в группе сравнения - 85,25±3,1% (p>0,05). В основной группе средние значение относительного количества моноцитов, фагоцитирующих бактерии E.coli после лечения было равно 73,6±3,91%, в группе сравнения – 84,87±2,08% (p<0,05). При определении окислительной активности гранулоцитов и моноцитов периферической крови были получены следующие результаты. В основной группе до лечения среднее значение относительного количества активных гранулоцитов было равно 89,78±2,63%, в группе сравнения лечения – 92,8±1,2%. В основной группе до лечения среднее значение средней интенсивности флуоресценции гранулоцитов было равно 392,56±60,73 ед., в группе сравнения – 315,1±41,82 ед. В основной группе до лечения среднее значение относительного количества активных моноцитов было равно 80,33±4,42%, в группе сравнения – 76,6±3,27%. В основной группе до лечения среднее значение средней интенсивности флуоресценции моноцитов было равно 91,89±16,71 ед., в группе сравнения – 86,4±9,26 ед. (p>0,05). В основной группе после лечения среднее значение относительного количества активных гранулоцитов было равно 95,4±1,86%, в группе – 94,75±0,83%. В основной группе после лечения среднее значение средней интенсивности флуоресценции гранулоцитов было равно 371,4±82,69 ед., в группе сравнения – 512,25±57,12 ед. В основной группе после лечения среднее значение относительного количества активных моноцитов было равно 81,6±5,78%, в группе сравнения – 92,12±2,45%. В основной группе после лечения среднее значение средней интенсивности флуоресценции моноцитов было равно 111,2±45,91 ед., в группе сравнения– 169,62±40,12 ед. (p>0,05). При проведении иммуноферментного анализа были получены следующие результаты. В основной группе до лечения средние значение IgM было равно 3,654±0,39 г/л, IgG=18,354±2,59 г/л, IgА=3,778±0,29 г/л; в группе сравнения IgM=3,337±0,27 г/л, IgG=17,034±2,61 г/л, IgА=2,931±0,47 г/л (p>0,05). В основной группе после лечения средние значение IgM было равно 2,913±0,18 г/л, IgG=12,275±2,74 г/л; в группе сравнения – IgM=3,336±0,23 г/л, IgG=23,973±0,75 г/л (p<0,05). В основной группе после комбинированного лечения средние значение IgА было равно 2,480±0,64 г/л, в группе сравнения после стандартного лечения – 3,062±0,21 г/л (p>0,05). Выводы. Показатель Цистатина С может быть использован для диагностики пиелонефрита у беременных, а также для контроля динамики проводимого лечения пациенток. Полученные результаты позволяют рекомендовать измерение показателей ИР почечного кровотока в комплексном обследовании беременных высокого риска по развитию ИМП. Проведение комбинированного лечения ИМП оказалось более эффективным с точки зрения иммунного статуса и изменения скорости клубочковой фильтрации.

Introduction. The urgency of the problem is due to the high frequency of occurrence of this type of pathology. The prevalence of these diseases in Russia is about 1000 cases per 100 thousand population per year. According to the literature, acute cystitis occurs in 1-2% of pregnant women, accounting for from 20 to 40% of cases. Asymptomatic bacteriuria occurs in approximately 6% of pregnant women (from 2 to 13% depending on socio-economic conditions). On average, it is observed in 6% of pregnant women. If untreated, 20–40% of them develop pyelonephritis. The frequency of pyelonephritis among pregnant women ranges from 1–2.5 to 10%, and 10–30% of pregnant women have relapses. Every 3rd pregnant woman has pyelonephritis for the first time during pregnancy or in the postpartum period. Since the course of some UTIs in pregnant women can proceed without clinical manifestations, and later complicate the course of this pregnancy, it is necessary to consider the possibility of using new diagnostic methods. It is known that pyelonephritis has no pathogenomic signs, and therefore can not be detected in a timely manner. In our work, we propose, in addition to standard methods for examining pregnant women with UTI (clinical blood analysis, urinalysis, urine culture, ultrasound of the kidneys), to evaluate the doplerometric indicators of resistance of small and large branches of the renal arteries such as the renal artery and the interlobar. Also, we propose a new biochemical marker Cystatin C for the diagnosis and control of the treatment with UTI in pregnant women. It is known that in the intact form its molecule is not subjected to either tubular reabsorption or secretion. In this sense, Cystatin C can be considered, if not ideal, then very close to it as a glomerular filtration rate marker (GFR). During pregnancy, the average serum levels of Cystatin C do not depend on the age, height, weight and level of glucose in the blood. Cystatin C can be used for early diagnosis of renal disorders in pregnant women. Most researchers agree that with a normally developing pregnancy, higher values of Cystatin C are diagnosed in the third trimester, but in the first and second trimesters its values also tend to increase. Over the past few years, there has been a steady trend towards an increase in the resistance of UTI pathogens to antibacterial drugs traditionally used in the treatment of these infections. In pregnant women, prone to recurrence of UTI, it is necessary to carry out complex therapy, including, in addition to antibacterial, herbal uroseptics, antioxidants, eubiotics. Due to the fact that in pregnant women with UTI, a state of immunodeficiency is observed, the inclusion of immunomodulators into a comprehensive anti-relapse therapy is relevant. Purpose of the study. Optimization of methods of diagnosis and treatment of urinary tract infections in pregnant women. Research objectives. 1. To assess the frequency and severity of clinical manifestations of urinary tract infections in pregnant women. 2. To study the etiological structure of the causative agents of UTI 3. To clarify the effectiveness of diagnosis of urinary tract infections (UTI) in pregnant women with the help of a doplerometric study of the renal vessels. 4. To clarify the effectiveness of the diagnosis of urinary tract infections (UTI) in pregnant women with the help of the biochemical marker Cystatin C. 5. To evaluate the effectiveness of standard and combined (including, in addition to antibacterial, herbal medicines, antioxidants, eubiotics, immunomodulatory drug Wobenzym) for the treatment of UTI in pregnant women. 6. To conduct a statistical analysis of the results. Practical significance. As a result of the work, it is proposed to offer a complex of medical and diagnostic measures that will reduce the frequency of recurrences of urinary tract infections in pregnant women. Materials and methods. The study included 39 patients who, according to the results of the primary clinical and laboratory examinations, confirmed acute UTI and control group, including 10 patients without UTI. 39 patients with UTI were divided into 2 groups 1. Main group: pregnant women, in whom, according to the results of the primary clinical and laboratory examinations, acute UTIs were confirmed, and who received combined treatment with the use of antibacterial therapy, plant-based uro-septic drugs and immunomodulating drug (Wobenzym). (n = 10) 2. Comparison group: pregnant women who, according to the results of the primary clinical and laboratory examinations, had acute UTI, and who received standard treatment with antibacterial drugs (n = 29) The criteria for inclusion in the studies were: clinically and laboratory-confirmed UTI, age from 18 to 45 years, the absence of vascular disease, diabetes, preeclampsia of any severity. The control group consisted of 10 pregnant women who were undergoing treatment at the Research Institute of Hydrology and Emergency Response named after D.Otta. Criteria for inclusion in the group: age from 18 to 45 years, the absence of the primary clinical and laboratory examinations of acute UTI; absence of UTI in history. Research methods: 1. Clinical and laboratory diagnosis (collection of anamnestic data, complete blood count, urinalysis). 2. The cultural method of isolation of microorganisms, taking into account the sensitivity of antibiotic resistance. 3. Study of serum cystatin C on Furuno automatic biochemical analyzer 4. Ultrasound and doplerometric study of renal vessels on the devices Acuvix V20 and Voluson Expert E6. 5. Determination of the oxidative and phagocytic ability of granulocytes and monocytes in the peripheral blood before and after the standard and combined methods of treatment on the Architect i1000SR automatic immunochemical analyzer. 6. Immunoassay of immunoglobulins of classes M, G, A before and after the standard and combined methods of treatment. 7. Statistical research method. All studies were conducted on the basis of FGBNU "Research Institute of Agrads and Technology named after D.Otta". Results. The average age of women in the main group was 30.1 ± 2.06 years (from 20 to 40 years), the comparison group - 32 ± 2.01 years (from 22 to 40 years). The age of women in the control group averaged 29.8 ± 1.81 years (from 21 to 43 years). The gestation period in the patients of the main group averaged 30.9 ± 1.58 weeks (from 20 to 38 weeks), the comparison group - 29.5 ± 1.49 weeks (from 18 to 36 weeks), the control groups - 25.5 ± 3.69 weeks (from 7 to 39 weeks). The disease duration of women in the main group averaged 12.7 ± 2.59 days (from 7 to 34 days), the comparison group - 12.9 ± 1.27 days (from 8 to 20 days), the control groups - 12 ± 3, 01 days (from 7 to 35 days). The vast majority in the main group and in the comparison group had acute UTIs that were diagnosed in the second and third trimesters of pregnancy (76.9%). Over the past 6 months, 75% of patients in the main group and 50% of patients in the comparison group reported recurrences of UTI. All echographic indicators obtained in the study of the kidneys were not informative for the diagnosis of pyelonephritis and statistically unreliable when compared in groups (p> 0.05). According to our data, in the control group, the average IR of the blood flow in these arteries was 0.57 ± 0.05 and 0.59 ± 0.08, and in the comparison group - 0.68 ± 0.01 and 0.66 ± 0 01, respectively, which was higher than the norm for both vessels (p <0.0003; p <0.02). The mean values of serum cystatin C before treatment in women of the main group were 1.386 ± 0.16 mg / l, in the comparison group - 1.211 ± 0.09 mg / l. In the control group, the mean value was 0.75 ± 0.07 mg / l (p> 0.05). After treatment, the mean values of serum cystatin C in the main group were 0.713 ± 0.20 mg / l, in the comparison group - 0.938 ± 0.07 mg / l (p> 0.05). When determining phagocytic activity, the following results were obtained. In the main group, the average value of the relative amount of granulocytes phagocytic E. coli bacteria before treatment was 91.9 ± 1.43%, in the comparison group - 93.1 ± 1.44% (p> 0.05). In the main group, the average value of the relative number of monocytes phagocytic E. coli bacteria before treatment was 83.37 ± 3.87%, in the comparison group - 77.7 ± 2.85% (p> 0.05). In the main group, the average value of the relative amount of granulocytes phagocytic E. coli bacteria after treatment was 89.6 ± 1.21%, in the comparison group - 85.25 ± 3.1% (p> 0.05). In the main group, the average value of the relative number of monocytes phagocytic E. coli bacteria after treatment was 73.6 ± 3.91%, in the comparison group - 84.87 ± 2.08% (p <0.05). When determining the oxidative activity of granulocytes and peripheral blood monocytes, the following results were obtained. In the main group before treatment, the average value of the relative number of active granulocytes was 89.78 ± 2.63%, in the comparison group of treatment - 92.8 ± 1.2%. In the main group before treatment, the average value of the average fluorescence intensity of granulocytes was 392.56 ± 60.73 units, in the comparison group - 315.1 ± 41.82 units. In the main group before treatment, the average value of the relative number of active monocytes was 80.33 ± 4.42%, in the comparison group - 76.6 ± 3.27%. In the main group before treatment, the mean value of the average fluorescence intensity of monocytes was 91.89 ± 16.71 units, in the comparison group - 86.4 ± 9.26 units. (p> 0.05). In the main group after treatment, the average value of the relative number of active granulocytes was equal to 95.4 ± 1.86%, in the group - 94.75 ± 0.83%. In the main group after treatment, the mean value of the average fluorescence intensity of granulocytes was 371.4 ± 82.69 units, in the comparison group - 512.25 ± 57.12 units. In the main group after treatment, the average value of the relative number of active monocytes was 81.6 ± 5.78%, in the comparison group - 92.12 ± 2.45%. In the main group after treatment, the average value of the average fluorescence intensity of monocytes was 111.2 ± 45.91 units, in the comparison group - 169.62 ± 40.12 units. (p> 0.05). When conducting immunoassay, the following results were obtained. In the main group before treatment, the average IgM value was equal to 3.654 ± 0.39 g / l, IgG = 18.354 ± 2.59 g / l, IgA = 3.788 ± 0.29 g / l; in the comparison group, IgM = 3.377 ± 0.27 g / l, IgG = 17.034 ± 2.61 g / l, IgA = 2.931 ± 0.47 g / l (p> 0.05). In the main group after treatment, the average IgM value was equal to 2.913 ± 0.18 g / l, IgG = 12.275 ± 2.74 g / l; in the comparison group - IgM = 3.336 ± 0.23 g / l, IgG = 23.973 ± 0.75 g / l (p <0.05). In the main group after the combined treatment, the average IgA value was equal to 2.480 ± 0.64 g / l, in the comparison group after the standard treatment - 3.062 ± 0.21 g / l (p> 0.05). Findings. Cystatin C can be used to diagnose pyelonephritis in pregnant women, as well as to monitor the dynamics of the treatment of patients. The obtained results allow us to recommend the measurement of indicators of IR of the renal blood flow in a comprehensive survey of high-risk pregnant women for the development of UTI. The combined treatment of UTI was more effective in terms of immune status and changes in glomerular filtration rate.